Introduction

Conditions nécessaires pour que les règles surviennent :
¤ Intégrité anatomique et fonctionnelle des voies génitales,
¤ Intégrité du système de commande neuro-hypothalamo-hypophysaire, dont l'activité est liée au taux des hormones stéroïdes ovariennes, à la présence de monoamines hypothalamiques et au taux circulant de prolactine.

Les aménorrhées doivent être étudiées selon 2 modes
¤ Chronologique, distinguant les aménorrhées primaires et secondaires,
¤ Topographiques, distinguant les aménorrhées d'origine basse (vulve, vagin, utérus, ovaire), et hautes (hypophysaires et hypothalamiques).

Définitions
¤ Une aménorrhée est l'absence d'écoulement menstruel chez une femme en âge d'être réglée, en dehors de la grossesse.
¤ Une aménorrhée secondaire est l'absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente antérieurement bien réglée.

L'aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l'aménorrhée primaire, la 1ère cause à éliminer est la grossesse. Sa prévalence est d'environ 2 à 5 % dans la population normale.

La principale cause d'aménorrhée secondaire chez la femme en âge de procréer est la grossesse, qu'il faut éliminer par l'examen clinique et le dosage du ßHCG.

 

1 - Démarche diagnostique

¤ Interrogatoire :

Un interrogatoire bien mené permet de trouver une étiologie dans 85 % des cas.
* Le mode d'installation de l'aménorrhée, son ancienneté, le caractère unique ou répété, son caractère isolé ou associé à des douleurs pelviennes cycliques, des bouffées de chaleur ou des mastodynies,
* La nature des cycles antérieurs :irrégularité, longueur, abondance des règles ,
* La prise de thérapeutiques : neuroleptiques, oestroprogestatifs,
* Les antétécédents gynéco-obstétricaux: IVG, curetage récent, accouchement, suites de couches, conisation, myomectomies, césariennes,
* Un changement dans le mode de vie : prise de poids, ou amaigrissement, conditions psychologiques particulières : divorce, conflit familial et social, choc psychoaffectif, déménagement.
* L’éventualité d’une grossesse.

¤ Examen clinique :
* Enregistre le poids, la taille, l'index de masse corporelle,
* Recherche des signes cliniques : d'hyperandrogénie, de maladie de Turner, de dysthyroïdie, de dysfonctionnement surrénalien associés,
* Objective : une masse annexielle, un gros utérus, une galactorhée, un goître thyroïdien.

¤ Bilan paraclinique
* Test aux progestatifs pratiqué en première intention, consiste à administrer pendant 10 jours un progestatif, (par exemple de la dydrogestérone DUPHASTON ® 10 mg 2 comprimés par jour) la survenue d'une hémorragie de privation dans les deux jours suivant l'arrêt permet d'affirmer que :

- L'endomètre est normal et réceptif,
- Le taux d'oestradiol endogène est suffisant,
- Le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal à part le pic de LH.

* Courbe de température donne des renseignements sur le fonctionnement ovarien (cf aménorrhée primaires).
* Echographie pelvienne recherche des stigmates d'O.P.K. et une hématométrie.
* Dosages hormonaux et imagerie sont demandés selon le contexte.

 

2 - Démarche étiologique

Le premier bilan clinique et paraclinique permet de situer l'origine de l'aménorrhée
1. les causes périphériques, utérines et ovariennes,
2. les causes centrales.

A. Les aménorrhées secondaires périphériques

1°) D'origine utérine

Le récepteur utérin est atteint, l'axe gonadotrope n'est pas perturbé, il n'existe donc pas de troubles hormonaux associés. La courbe de température est biphasique, l'HCG est négatif, le test à la progestérone est négatif.
L'aménorrhée s'installe souvent progressivement après l'événement déclencheur que l'interrogatoire retrouve : suites de couches traitées par curetage, curetage après fausse couche ou IVG, conisation, amputation du col.

a. Sténose cicatricielle du col utérin

Secondaire à une électrocoagulation du col trop appliquée ou à une intervention chirurgicale, conisation ou amputation du col. L'aménorrhée s'accompagne souvent de douleur menstruelle par rétention. Le test à la progesterone est négatif mais peut déclencher des douleurs pelviennes.

Diagnostic : l'examen clinique confirme un orifice ponctiforme ou absent , non cathétérisable par l'hystéromètre.

Traitement : consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l'orifice sténosé (trachéloplastie).

b. Synéchies utérines

Secondaire à une destruction de l'endomètre, d'origine traumatique le plus souvent, plus rarement par atteinte tuberculeuse.
L'aménorrhée s'installe après un épisode de la vie génitale : IVG, curetage, hémorragie des suites de couches ayant nécessité la vérification de l'utérus. Le risque de synéchie est particulièrement grand après curetage du post-partum ou sur grossesse avancée avec rétention d'oeuf mort.

L'aménorrhée peut être liée à
¤ Une synéchie très étendue, ayant entraîné une destruction importante de l'endomètre,
¤ Une synéchie isthmique étendue, son mécanisme fait alors intervenir des phénomènes réflexes.

Le diagnostic repose sur l'hystéroscopie
Traitement : chirurgical, il consiste à effondrer la synéchie sous hystéroscopie. Le pronostic dépend de l'étendue et de l'ancienneté des lésions. En cas de synéchie tuberculeuse, il doit être médical et consiste en une antibiothérapie antituberculeuse, étant donné le caractère définitif de la stérilité.

2°) D'origine ovarienne

Les dosages des gonadotrophines sont perturbés

a. Ménopause précoce ou physiologique

Elle est provoquée par l'épuisement prématuré du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien. La ménopause est dite précoce lorsqu'elle s'installe avant 40 ans. Sa prévalence est d'environ 2 % dans la population.
Selon le mécanisme en cause l'arrêt du fonctionnement ovarien n'est pas toujours définitif d'où le terme de plus en plus utilisé d'insuffisance ovarienne prématurée. Des antécédents identiques sont parfois retrouvés dans la famille. L'aménorrhée s'accompagne de bouffées de chaleur dans 50% des cas et l'examen clinique peut retrouver une hypo-oestrogénie clinique. Le test aux progestatifs est négatif.
Le diagnostic est affirmé par un taux de FSH très élevé confirmé par 2 dosages faits à un mois d'intervalle .
Plusieurs causes sont invoquées : chirurgicales (ovariectomie) toxiques (chimiothérapie, radiothérapie, la galactosémie, le tabac), auto-immunité, génétiques.
Un traitement substitutif oestro-progestatif est nécessaire pour éviter des troubles trophiques, une involution des organes génitaux, des troubles sexuels et une ostéoporose.

b. Dystrophie ovarienne ou syndrome des O.P.K

Typiquement associé à
¤ Une aménorrhée secondaire succédant à une spanioménorrhée,
¤ Une obésité de type androïde,
¤ Une stérilité anovulatoire et 2 volumineux ovaires réguliers sans trace d'ovulation, de couleur blanc nacré à la coelioscopie.

Le diagnostic est paraclinique
¤ LH augmentée sans pic ovulatoire,
¤ FSH normale -> augmentation du rapport LH/FSH > 2,
¤ Androgènes élevés (androstenedione (2 à 3 fois la normale) et la testostérone (1.8 à 3.5 nmol/ml))
La physiopathologie de l'OPK n'est pas encore bien élucidée.

=> Echographie :
- augmentation du volume ovarien -> ovaire sphérique
- hypertrophie du stromo,
- couronne de micro-kystes.

Traitement : il est différent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse.

B. Les aménorrhées secondaires centrales

Les gonadotrophines sont normales ou basses. L'oestradiol est en général effondré. En cas de prolactine élevée, on pratique un test à la TRH sur prolactine (PRL). En cas de prolactine normale, un test à la LH-RH peut-être réalisé pour évaluer la profondeur de l'hypogonadisme hypogonadotrophique, et un bilan endocrinien des autres axes complète les explorations. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est systématiquement réalisée , à la recherche d'une lésion organique centrale.

1°) Aménorrhées hypophysaires

a. Syndrome de Sheehan

1. Dans sa forme complète, il réalise une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique.
Cliniquement : absence de montée laiteuse et de retour de couches, puis altération de l'état général avec asthénie, frilosité, crampes musculaires et anomalies de la pilosité.
Le bilan endocrinien confirme l'atteinte des différentes sécrétions de l'antéhypophyse avec une TSH basse , des gonadotrophines basses ou normales non réactivées sous GnRH, prolactine souvent indétectable. ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement.
Le traitement est substitutif, il associe aux oestro-progestatifs de l'hydrocortisone et des extraits thyroïdiens.

2. Des formes frustres sont le plus souvent rencontrées. Elles se traduisent par une aménorrhée secondaire associée à des troubles endocriniens discrets.

b. Hypophysite auto-immune. Elle réalise un tableau voisin et se caractérise par la positivité des auto-anticorps anti-hypophyse.

c. Tumeurs de l'hypophyse

Elles entraînent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires. Le syndrome tumoral est souvent au premier plan. Le pronostic est grave, lié à la tumeur. Les tumeurs hypophysaires correspondent à 10 % de l'ensemble des tumeurs intra-craniennes.

d. Aménorrhées avec hyperprolactinémies

1. Les adénomes à prolactine

En cas d'adénome vrai ou macro adénome, l'aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels. Le but des examens est de mettre en évidence un adénome à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir brusquement sous oestroprogestatifs ou lors d'une grossesse.
Biologiquement : élévation importante de la prolactine> 100 ng/ml.
Le diagnostic est confirmé par la radiographie du crâne qui montre une érosion de la selle turcique. Une IRM de l'antehypophyse est essentielle pour détecter les adénomes à prolactine souvent de petit volume.

Le traitement des adénomes à prolactine vrais est chirurgical.
Le plus souvent il s'agit d'un microadénome mesurant moins de 10 mm de diamètre. Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir à l'examen IRM de l'hypophyse. Le traitement est médical . Le pronostic est bon et la fécondité ultérieure non modifiée. Le micro-adénome disparaît le plus souvent après une grossesse.

2. Les hyperprolactinémies non tumorales

Elles entraînent une aménorrhée-galactorrhée isolée. Le taux de prolactine est modérément élevée < 100 ng/ml
La selle turcique est normale
Etiologies :
¤ Hyperprolactinémie iatrogène : antidépresseurs, oestro-progestatifs, neuroleptiques, dérivés des phénothiazines (Largactil ® ) à fortes doses, sulpiride (Dogmatil ®), alpha- méthyldopa, cimétidine,
¤ Hyperprolactinémie fonctionnelle : " ce terme cache notre ignorance ".
Traitement médical Elles régressent bien sous antiprolactiniques.
Une surveillance neuroradiologique est nécessaire pour dépister des microadénomes à expression radiologique tardive.
L'aménorrhée de la lactation peut entrer dans cette rubrique. Elle est cependant physiologique et ne doit entraîner aucune investigation.

2°) Aménorrhées hypothalamiques

Les plus fréquentes, elles traduisent un déséquilibre neuro-hypothalamique. Il peut s'agir d'aménorrhée associée à des troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité) ou aménorrhée post-pilule.

a. Aménorrhées post-pilules

La réalité du syndrome aménorrhée post-pilule est contestée. L'incidence des aménorrhées survenant à l'arrêt de la contraception serait identique à celle de la population générale. De plus des femmes ont une prescription de contraceptifs oraux pour irrégularités menstruelles. Les patientes présentant une aménorrhée à l'arrêt de la contraception doivent bénéficier de la recherche étiologique habituelle

b. Aménorrhées des athlètes " de haut niveau"

Elles sont liées à un trouble de la sécrétion de LH ( augmentation de l'amplitude des pulsations et augmentation de leur fréquence).
Le test à la LH-RH entraîne une augmentation de la réponse à la FSH.
Il existe une perturbation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec élévation des taux de cortisol urinaire et plasmatique.
Ces troubles hormonaux sont toujours notés chez les athlètes de haut niveau ayant conservé leur fonction menstruelle. Il existe dans ce cas, des anomalies dans la durée du cycle, traduisant une insuffisance ce lutéale. L'aménorrhée s'installe quand il existe une diminution importante de la masse graisseuse (15 -20%).

c. Aménorrhées psychogènes

Il existe souvent un facteur déclenchant affectif (voyage, décès, mésentente conjugale, viol). Les opiacés sécrétés en excès lors de ces stress supprimeraient la pulsabilité du GnRH et des gonadotrophines.
L'examen clinique et le bilan hormonal sont normaux. Le pronostic fonctionnel est en général bon. Le traitement doit commencer par une psychothérapie. Il est parfois nécessaire d'utiliser des inducteurs de l'ovulation en cas de persistance de l'aménorrhée et si un désir de grossesse se manifeste. Lorsque l'aménorrhée psychogène chez une femme jeune se prolonge la carence en estradiol pendant des années peut être source d'ostéoporose. Il faudra proposer un traitement hormonal substitutif.

d. Aménorrhées de l'anorexie mentale

Elles se manifeste en général au moment de l'adolescence à la suite d'un conflit psychoaffectif. Le tableau touche surtout la jeune fille de 15 à 20 ans intellectuelle, souvent fille unique et studieuse. L'aménorrhée s'installe au décours d'une anorexie volontaire. La cachexie, avec troubles métaboliques graves , hypoglycémie, insuffisance hypophysaire globale acquise, peut mettre en jeu la vie de la patiente. Biologiquement baisse de FSH, de LH, réponse de type pré-pubertaire au test LH-RH.
Le traitement est long et difficile et repose essentiellement sur la prise en charge psychiatrique.

e. Aménorrhées de cause générale ou endocriennes

Une aménorrhée peut survenir dans un contexte d'affection grave (hémochromatose, cirrhose, cancer, tuberculose, anémie, dénutrition) ou de maladies endocriniennes (hypothyroïdie, maladie de Cushing, maladie d'Addison). Le traitement est celui de la cause déclenchante.

Tableau éléments d'orientation

Points essentiels ¤ La première cause à éliminer est la grossesse, ¤ L' interrogatoire permet d'identifier 85% des étiologies, ¤ Les trois examens complémentaires initiaux sont : échographie, test aux progestatifs et courbe de température (+ au moindre doute test de grossesse), ¤ La ménopause précoce se définit comme une ménopause survenant avant 40 ans, ¤ Les synéchies utérines sont essentiellement iatrogènes, ¤ Le syndrome des ovaires polykystiques associe à des troubles hormonaux une obésité de type androïde, ¤ La survenue d'une aménorrhée post-pilule nécessite une enquête étiologique.