Sommaire :

Introduction

1 - Conduite de l’examen
2 - Orientation diagnostique et prise en charge immédiate
3 - Conduite à tenir

Points essentiels

Introduction

C’est une urgence obstétricale. La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta prævia (inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur), et l’hématome rétroplacentaire.

1 - Conduite de l’examen

• Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale.
• LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta prævia.
• Retentissement maternel : pouls, tension artérielle, état général.
• Retentissement fœtal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cœur.
• Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement :
  • Couleur, abondance et aspect des hémorragies
  • Douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ?
  • Choc
  • Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel) ? G. multiples ? rupture des membranes ?
  • Palpation de l'utérus : souple ou contracturé ? mesure de la hauteur utérine ? anomalie de présentation (transverse) ?
  • Absence  de BDC ?
  • Inspection du col après mise en place prudente d'un spéculum à élimine une cause cervicale : cervicite, polype, cancer.
  • Bandelette urinaire : protéinurie ?

1. En faveur d'un placenta prævia :

• Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante.
• Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes.
• Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée.
• Utérus souple (entre les contractions) et indolore.
• Présentation pathologique fréquente (siège et transverse).
• Activité cardiaque fœtale bien perçue.
• Souvent chez une multipare.

2. En faveur d'un hématome rétroplacentaire :

• Contexte vasculaire (âge > 35ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare),
•  Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associées à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau
• retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique).
• contracture utérine permanente et douloureuse.
• activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.

Au terme de cet examen

Hospitalisation, bilan préopératoire (coagulation, kleihauer), consultation d’anesthésie.
Voie veineuse
Gammaglobulines anti-D si femme rhésus négatif.

Pour guider l'enquête étiologique et évaluer le bien être fœtal :

• Echographie obstétricale pour :
  • Vérifier la vitalité ou la mort fœtale.
  • Préciser la position du placenta ( échographie par voie vaginale avec prudence): inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ?
  • Rechercher un hématome rétroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes. C’est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui oriente le diagnostic.
  • Echographie complète avec, recherche d'un retard de croissance intra-utérin et doppler des artères utérines.
• Enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération du rythme cardiaque fœtal  ?

3 - Conduite à tenir

1. Devant un placenta prævia

Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence.

• Repos strict au lit.
• Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ pour prévention de la maladie des membranes hyalines +/- transfert maternité niveau 3.
• Traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie.
• Recherche d’un  facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie.
• Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l'hémorragie.
• Surveillance étroite.

A distance, le mode d’accouchement dépend de la position du placenta.

• Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique.
• Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.

2. Devant un hématome rétroplacentaire

Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l’expulsion par voie basse dans les meilleurs délais.

Traitement médical urgent :

• Oxygène.
• Remplissage vasculaire pour traiter le choc.
• Traiter la défibrination (PFC, plaquettes).
• Traitement de l’éventuelle HTA gravidique.

Et déclenchement immédiat du travail :

• Toucher vaginal : évaluer le statut cervical et l'accessibilité des membranes.
• Membranes accessibles => rupture des membranes qui déclenche le travail et a un effet antalgique
• Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandines
• L'anesthésie péridurale est contre-indiquée. Préférer les antalgiques par voie parentérale.

Surveillance étroite avant et après l'expulsion :

• Pouls, tension, état général, diurèse.
• Hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance.
• Plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation.

Bilan étiologique (tabac, cocaïne, thrombophilie)

Dans les formes incomplètes, avec fœtus vivant, le diagnostic est souvent incertain, mais il y a des altérations sévères du rythme cardiaque fœtal qui exigent une césarienne immédiate. Le diagnostic sera confirmé à l’intervention : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta.

Prévention
Arrêt du tabac et  cocaïne
Aspirine si HTA gravidique