Sommaire

Introduction

1 - Rubéole
2 - Varicelle
3 - Cytomégalovirus
4 - Parvovirus 19
5 - Herpès
6 - Hépatites
7 - HIV

Points essentiels

Introduction

On distingue :

• des virus transmissibles pendant la grossesse et responsables d’une maladie fœtale : rubéole, varicelle, cytomégalovirus, parvovirus B19.
• des virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l'accouchement et entraînant une maladie infantile, souvent plus sévère que la forme adulte : herpès génital, hépatites B & C, infection HIV, varicelle.

Les tableaux 1 et 2 présentent la fréquence de ces infections pendant la grossesse, les risques fœtaux et néonataux, et les mesures préventives disponibles. Quelques points méritent d’être soulignés.

Tableau 1. Virus transmissibles pendant la grossesse.

Tableau 2. Virus transmissibles à l’accouchement

L’intérêt d’un dépistage systématique dépend du risque fœtal, de la fiabilité du diagnostic prénatal, et des possibilités de prévention. Les infections à cytomégalovirus, parvovirus B19 et hépatite C sont beaucoup plus fréquentes mais la difficulté du diagnostic prénatal et l’absence de traitement préventif simple plaident contre le dépistage.

1 - Rubéole

On trouve encore près de 5% de femmes enceintes non immunisées et cette situation est profondément anormale. Il n’y a, certes, que quelques dizaines de cas annuels de rubéole pendant la grossesse, mais le risque fœtal est majeur au 1er trimestre et ces cas pourraient être facilement évités par le contrôle sérologique préconceptionnel et la vaccination des femmes séronégatives en post-partum immédiat.
En cas de sérologie positive en début de grossesse, il s’agit habituellement d’une immunité en rapport avec une vaccination ancienne, parfois oubliée. Mais il peut s’agir d’une rubéole récente, à haut risque fœtal.

• Notion de vaccination ancienne ? Vérifier le carnet de santé.
• Rechercher une notion de contage suspect ou d’éruption récente.
• Au moindre doute, demander une sérologie de contrôle à 15 jours d’intervalle dans le même laboratoire avec relecture du premier prélèvement.
  • La stabilité des taux d’anticorps est en faveur d’une immunité ancienne.
  • Une ascension significative (x 4 ou plus) fait craindre une séroconversion récente mais peut aussi traduire une réinfection.

En cas d’ascension significative du taux d’anticoros, Il peut s’agir,

• soit d’une primo-infection, à très haut risque fœtal à ce terme (60 à 90% de transmission maternofœtale avec, dans ce cas, 80 à 100% de malformations graves : système nerveux central, yeux, cœur, oreilles),
• soit d’une réinfection, où le risque fœtal n’est pas nul mais probablement très faible.

Des examens biologiques spécialisés sont indispensables.

• Recherche des IgM (la sérologie de routine ne détecte que les IgG).
• Mesure de l’avidité des IgG. Une avidité faible (< 50%) est en faveur d’une infection récente (< 1 mois). Une avidité élevée (> 70%) est en faveur d’une infection datant de plus de 2 mois.

Une primo-infection prouvée au 1er trimestre pose la question d’une interruption médicale de la grossesse (IMG) et impose l’avis d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Après entretien et information du couple, on peut proposer :

• soit une IMG d’emblée, qui est acceptable dans ce cas très précis,
• soit un diagnostic prénatal,
  • par amniocentèse après 18 SA => recherche du virus par PCR sur liquide amniotique,
  • ou par prélèvement de sang fœtal après 22 SA => recherche du virus par PCR & recherche,
  • des IgM antirubéoliques dans le sang fœtal (NB. Les IgM ne traversent pas le placenta => leur présence signe l’infection fœtale).

2 - Varicelle

Les deux principaux risques sont maternels du fait de l’existence de pneumopathies beaucoup plus graves et des varicelles néonatales liées à une varicelle maternelle dans la période précédent la naissance.

• Pour la mère : En cas de forme grave, éviter l'hospitalisation en maternité (contagiosité importante et très haut risque néonatal pour les autres femmes enceintes au voisinage du terme !).
• Pour le fœtus : 8% de transmission fœtale mais seulement 2 à 3% de malformations (peau, SNC, yeux, squelette), pas toujours détectables in utero => Proposer une surveillance renforcée : échographie mensuelle
• Pour le nouveau-né : risque de varicelle néonatale (25 à 50%) et gravité de cette dernière (mortalité et séquelles neurologiques fréquentes) si l’éruption débute moins de 5 jours avant l’accouchement (c’est à dire avant que le nouveau-né ne puisse bénéficier de l’immunité passive d’origine maternelle).

En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, essayer de retarder l’accouchement par un traitement tocolytique +/- traitement antiviral par Acyclovir est habituelle bien que son efficacité dans cette indication soit encore mal documentée et consignes d’hygiène très strictes pour le personnel soignant.

3 - Cytomégalovirus

C’est la plus fréquente des infections maternofœtales.

• 60% des femmes en âge de procréer sont immunisées et 0.5% des femmes, soit 3600 par an en France, font une séroconversion pendant la grossesse. Le principal facteur de risque est le contact avec les collectivités de jeunes enfants (personnel de crèches, puéricultrices, mères de famille ayant un enfant placé en crèche) qui sont les principaux réservoirs du virus.
• L'infection est habituellement méconnue car asymptomatique dans 90% des cas et responsable d’un syndrome grippal non spécifique dans les autres 10%. Son diagnostic ne peut être que sérologique, basé sur la démonstration d’une séroconversion.
• La transmission maternofœtale est de 40%, ce qui représente 1500 infections congénitales par an.
  Parmi ces enfants, 10% font une infection prénatale sévère (RCIU, microcéphalie, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes), 10% sont en apparence sains à la naissance mais présenteront des séquelles neurosensorielles (surdité notamment) et 80% restent asymptomatiques.
  Un dépistage systématique n’est pas recommandé en l’absence de traitement.

4 - Parvovirus 19

L’infection à Parvovirus B19, ou « 5è maladie », est ubiquitaire. A 5 ans, 50% des enfants sont immunisés. Les symptômes sont anodins : fébricule, rougeur des pommettes, discrète éruption maculeuse rose pâle et quelques arthralgies qui disparaissent en quelques jours. Elle passe presque toujours inaperçue.

• 40% des femmes enceintes sont séronégatives, dont 1,5% feraient une séroconversion pendant la grossesse avec un risque de transmission fœtale de 30% => au total, environ 1500 fœtus seraient contaminés chaque année en France.
• Les conséquences fœtales sont mal chiffrées. Le virus entraîne une anémie transitoire par atteinte des précurseurs médullaires et, parfois, une myocardite. Les formes sévères donnent un tableau d’anasarque avec risque de mort in utero.
  En revanche, si le fœtus survit, la guérison sans séquelles est possible. Le taux de perte fœtale a été estimé à 10% des séroconversions maternelles mais il est probable que ce chiffre soit surévalué.

Le diagnostic est sérologique :

• Sérologie négative => femme non immunisée ; contrôle à 15 jour d’intervalle si contage suspect.
• Présence d’IgG et absence d’IgM => immunité ancienne.
• Présence d'IgM => séroconversion récente.

La sérologie doit être demandée dans 3 circonstances :

• Devant une éruption de nature indéterminée chez une femme enceinte.
• Devant une éruption de nature indéterminée dans l’entourage. Certains proposent d’injecter également des immunoglobulines polyvalentes sans attendre les résultats de la sérologie.
• Devant la découverte échographique d’une anasarque fœtoplacentaire.

Une séroconversion impose une surveillance échographique étroite pendant trois mois à la recherche de signes d’anémie sévère : lame d’ascite, hydramnios puis anasarque.

5 - Herpès

• L’herpès néonatal est rare, quelques dizaines de cas par an, mais grave : plus de la moitié des enfants décèdent ou gardent de lourdes séquelles neurologiques.
• Le principal mode de contamination (80%) est le passage par la filière génitale au moment de l’accouchement. Ailleurs, il peut s’agir d’une contamination pendant la grossesse, ou d’une contamination post-natale à partir d’un herpès labial dans l’entourage.
• Le risque de contamination pendant l’accouchement est d’environ :
  • 50% si primo-infection dans le mois précédent le travail,
  • 2 à 5% si récurrence dans la semaine précédent le travail,
  • 1/1 000 si antécédent d’herpès génital sans lésion visible,
  • 1/10 000 si absence d’antécédent d’herpès génital.
• Le risque est infime en l’absence d’antécédents herpétiques connus. Cependant, ce cas de figure étant le plus fréquent, la majorité des cas d’herpès néonatal s’observent finalement dans cette situation. En effet,
  • 3 à 5% des femmes ont des antécédents connus d’herpès génital récurrent,
  • mais 20% des femmes sont séropositives pour le virus HSV2 et peuvent excréter du virus par intermittence => l’herpes génital est banal mais souvent méconnu.

Il y a un contraste saisissant entre la banalité de l’herpès génital chez la femme enceinte (20% de femmes enceintes séropositives) et l’extrême rareté de l’herpès néonatal (moins de 50 cas par an). Des antécédents d’herpès génital récurrent ou la survenue d’une récurrence avant le 9ème mois n’ont donc rien d’alarmant. La tendance actuelle, chez ces femmes, est de prescrire de l’acyclovir au 9ème mois. La césarienne prophylactique est devenue exceptionnelle et ne se justifie qu’en cas de primo-infection < 1 mois, récurrence < 1 semaine sans traitement par acyclovir, ou lésions vulvaires à l’entrée en salle de travail.
Il faudra rechercher en début de travail, des lésions vulvaires en cas d’antécédents personnels ou du conjoint et on recommandera de réaliser des prélèvements chez le nouveau-né.

6 - Hépatites

>Hépatite B

La transmission verticale est surtout per et post-natale. Sa fréquence dépend de la réplication virale, évaluée par la recherche de l’ADN viral et des anticorps anti-HBe :

• 90% si présence d’ADN viral (recherche par PCR),
• 10 à 20% si recherche d’ADN viral négative mais absence d’anticorps anti-HBe,
• Proche de 0% si présence d’anticorps anti-HBe.

Le nouveau-né contaminé fait une maladie plus sévère que chez l’adulte : 90 % de passage à la chronicité, risque élevé de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.

La prévention est efficace, basée sur :

• La vaccination des femmes à risque, (possible pendant la grossesse si haut risque),
• La recherche systématique de l’antigène HBs une fois pendant la grossesse, recommandée au 6ème mois,
• Le traitement systématique (sérothérapie et vaccination) du nouveau-né de mère HBs+ :
  • Injection IM de gammaglobulines spécifiques avant 12 heures de vie.
  • Injection vaccinale dans les 48 premières heures (dans un site différent) suivie de deux autres injections vaccinales à un mois d'intervalle et d'un rappel à un an.
  • Cette prophylaxie réduit le risque de transmission de plus de 90%.

La grossesse et l’hépatite C ont très peu d’influence l’une sur l’autre. On observe souvent une diminution des transaminases en fin de grossesse, suivie d’une réascension après l’accouchement. Le principal risque est la transmission verticale du virus :

• Elle survient en fin de grossesse et / ou pendant l’accouchement.
• Sa fréquence globale est inférieure à 5% mais est influencée par deux facteurs : la co-infection par le virus HIV et la charge virale.
• La transmission atteint 15 à 20% en cas de co-infection HIV.
• Le risque est très faible si la charge virale est inférieure à 106 copies / ml. De plus, 20% des sujets ayant une sérologie de l’hépatite C positive ont une charge virale indétectable, évoquant une sérologie séquellaire d’une infection guérie. Le risque de transmission semble proche de 0 chez ces patientes.

Allaitement. Le VHC passe peu dans le lait maternel. Une conférence de consensus de 1999 a conclu que l'allaitement n'est pas associé à un risque accru de contamination néonatale et n'est pas contre-indiqué.

7 - HIV

La transmission mère enfant, qui était de 15 à 20% en l’absence de prévention, est d’environ 1% avec les traitements antirétroviraux actuels. Pour l’intérêt de l’enfant (et de la mère), la séropositivité de sa mère doit être connue. Le dépistage doit être systématiquement proposé même s’il n’est pas obligatoire pour l’instant.
Le risque de transmission est influencé par des facteurs maternels et obstétricaux.

• Facteurs maternels. La TMF est augmentée en cas de signes cliniques (Sida), de charge virale élevée, de diminution du taux de lymphocytes CD4.
• Facteurs obstétricaux. La TMF est augmentée en cas de rupture prématurée des membranes, d’accouchement prématuré, de chorioamniotite.
• Influence de la césarienne. La césarienne diminue la TMF si elle est effectuée en dehors du travail, à membranes intactes, chez les femmes traitées par AZT seul.
• Influence de l’allaitement. C’est un facteur important de contamination postnatale dans les pays en voie de développement.
  Le principal moyen de prévention est l’utilisation d’antirétroviraux chez la mère pour obtenir une charge virale indétectable.
  La césarienne prophylactique est discutée au cas par cas. L’allaitement est contre-indiqué.
  Une prise en charge du nouveau-né sera mise en œuvre.