Introduction
L’exposé suivant n’a pas l’intention
de présenter des notions exhaustives sur l’histoire
de la neurochirurgie, mais seulement de souligner des figures et
des moments historiques significatifs. Aussi, on ne peut pas présenter
toute l’histoire de la neurochirurgie française, qui
s’étend sur de nombreux siècles mais seulement
quelques noms représentatifs. Nous nous excusons d’avance
envers les oubliés ou omis et aussi envers les contemporains
parce que pour les présenter tous aurait été
une tache gigantesque, qui aurait nécessité un livre
et non une simple « introduction ».
La neurochirurgie à Marseille est dominée
par la personnalité du Professeur Jean Paillas (1909-1992).
En introduction, pour de futurs neurochirurgiens, nous ne pouvons
pas faire mieux que de proposer des extraits de textes lus ou écrits
par Jean Paillas.
Tous les neurochirurgiens exerçant actuellement
dans le Centre Hospitalier Universitaire de Marseille sont des élèves
ou formés par l’un ou l’autre des élèves
du Professeur Paillas . On peut parler à ce titre d’une
Ecole Neurochirurgicale Marseillaise. Jean Paillas était
l’intelligence servie par le travail. Interne des Hôpitaux
à l’âge de 21 ans, agrégé à
30, titulaire à 42 ans de la seconde chaire de neurochirurgie
en France . Aucun domaine de la spécialité ne lui
fut étranger. Sa connaissance de la neurologie et de l’anatomie
pathologie ainsi qu’une prodigieuse capacité de travail
lui permettaient une sûreté de diagnostic qui faisait
l’admiration de tous. Les qualités chirurgicales faites
d’adresse, de précision, de sang froid ont été
servis par une mémoire et une rigueur sans faille dans le
diagnostic. Il fut un grand maître et attirait de nombreux
élèves. Pendant 35 ans, il a animé la chaire
de Neurochirurgie de Marseille.
« … cette partie de moi qui pense
ce que je dis, qui fait réflexion sur tout et sur elle-même
et ne se connaît non plus que le reste » (PASCAL)
La neurochirurgie est peut-être la plus ancienne
pratique de l’art médical au sens large. Des trépanations
étaient réalisées à la période
néolithique, à l’âge de pierre. On a pu
dater certaines trépanations réalisées en France
vers 7000 ans avant J.C. Cependant ces pratiques ne furent pas limitées
à l’Europe.
La civilisation pré Inca usa de techniques
de trépanation de façon importante vers 2000 ans avant
J.C. Au Pérou des recherches archéologiques au site
de Lima le montrent, une plaque d’argent sur une perte de
substance osseuse le prouve. D’après les déductions
des préhistoriens, ces trépanations étaient
utilisées pour des troubles mentaux, l’épilepsie,
les céphalées, les maladies organiques, l’ostéomyélite,
certains traumatismes crâniens.
Mais ces pratiques étaient utilisées également
pour des raisons magiques ou religieuses. Par ailleurs, elles se
limitaient aux rois, aux prêtres et aux dignitaires de haut
rang. On a retrouvé en Amérique du Sud un outil en
bronze et obsidienne utilisé pour « user » la
table externe de l’os du crâne.
En Afrique, c’est essentiellement la civilisation
Egyptienne qui a donné le plus de vestiges exploitables.
Le plus ancien concernant le cerveau date de 3000 ans avant J.C.
Les connaissances anatomiques étaient rudimentaires mais
des fonctions du système nerveux étaient décrites.
La preuve est aujourd’hui faite que ces trépanations
ont été œuvre humaine : par la microradiographie
on a vu que la brèche osseuse présente des bords différents
de ceux réalisés par une ostéite, mais par
contre tout à fait semblables à ceux obtenus par un
instrument contondant. Mais, mieux encore, des observateurs dignes
de foi ont vu, il y a peu de temps, des peuplades sauvages, dont
la civilisation étaient encore proche de l’âge
néolithique, effectuer sous leurs yeux une trépanation
crânienne avec des moyens primitifs : pour peu que le silex
soit bien aiguisé, un indigène de certaines îles
de l’Océanie est capable, de nos jours, de découper
une rondelle crânienne en dix minutes ! il est d’autre
part certain qu’un patient soumis à pareille opération
peut survivre car les crânes préhistoriques témoignent
parfois d’un processus de réparation étalé
sur plusieurs années. La France peut même s’énorgueillir
de posséder, dans le Musée de Penmarc’h, le
record de ces vastes trépanations préhistoriques,
puisque sur le crâne observé toute la voûte a
été réséquée : le sujet avait
ensuite vécu plusieurs années ! Dans l’ouvrage
de Horrax on lit même que l’anesthésie locale
était probablement connue et réalisée à
partir de la cocaïne contenue dans le coca !
I – LA CHIRURGIE « D’OUVERTURE
»
Que fut-il acquis par la seule trépanation
crânienne ? Ces acquisitions concernent presque exclusivement
la traumatologie, car la connaissance immédiate de la cause
favorisa l’observation de ses conséquences.
1) HIPPOCRATE
Hippocrate savait déjà qu’une
fracture du Crâne ne requiert pas obligatoirement la trépanation
: bien que cette vérité soit parfois encore oubliée
de nos jours, il est évident que seules les lésions
du contenu, c’est-à-dire de l’encéphale
sont à retenir et peu importe si le contenant, la boîte,
est cassée !
Hippocrate savait aussi ouvrir le crâne avec un trépan
fort ingénieux, pas tellement différent des nôtres,
et qui comportait un collet de sécurité permettant
de ne pas entamer le cerveau une fois l’os franchi. Ayant
observé que l’hémisphère cérébral
d’un côté répondait aux membres de l’autre
côté, il disait qu’il fallait faire porter la
trépanation du côté opposé aux symptômes.
Enfin quant le fragment métallique d’une arme était
resté inclus dans la pulpe cérébrale, il conseillait
de l’en retirer et avec lui le sang et la matière cérébrale
infectée. Hippocrate étant le père génial
de la médecine, il n’est pas étonnant qu’il
fût également, quatre siècles avant Jésus-Christ,
le grand ancêtre de la neurochirurgie.
Pendant des siècles, la chirurgie nerveuse
n’a fait que répéter, souvent moins bien, les
gestes déjà acquis, malgré l’apparition
de loin en loin d’observateurs précis ou de techniciens
habiles, comme Lanfranchi, qui savait, en 1526, distinguer les nerfs
des tendons et pratiquait la suture nerveuse ; comme Ambroise Paré
qui savait, vers 1550, réduire les dislocations vertébrales
par traction ; comme Jean-Louis Petit, qui guérit au XVIIIe
siècle un abcès du cerveau par incision de la dure-mère.
Au moyen âge, il y a même un monstrueux oubli des règles
hippocratiques. Le chirurgien-barbier n’est plus qu’un
humble artisan peu hardi , auprès des médecins gorgés
de latin et de théories empiriques.
Ambroise Paré, ancêtre incontesté de la chirurgie
moderne, donne d’excellentes descriptions de trépanation
et met au point son trépan à couronne resté
en usage jusqu’à l’utilisation de celui de Doyen
en 1895. Mais les gestes de la chirurgie crânienne restent
toujours les mêmes : tentatives de trépanation après
de très graves traumatismes, débridement et nettoyage
des plaies crânio-cérébrales, à l’extrême,
essai d’extraction d’une balle ou d’un autre projectile.
Accablante monotonie de cette chirurgie qui demeure d’ailleurs
l’apanage des plus audacieux.
Cà et là, dans les vieux auteurs, on retrouve parfois
quelques observations neurochirurgicales « avant la lettre
», leur intérêt, sans être absolument négligeable,
n’a qu’une valeur anecdotique ou pittoresque.
Nous possédons le protocole de l’autopsie qu’Ambroise
Paré fit du roi Henri II, parfaite observation d'un empyème
sous dural avec contusion occipitale gauche par contrecoup d’une
blessure superficielle de l’orbite droite.
2) LES PREMIERES TENTATIVES
C’est en Angleterre, sous l’influence
de William Mac Ewen (1848-1924) et surtout de Victor Horsley (1857-1924)
que prend naissance la nouvelle discipline. L’Ecossais Mac
Ewen, de Glasgow, était, au dire de ses contemporains, au-dessus
des autres hommes par ses facultés physiques et intellectuelles.
Le premier, en 1879, il opéra avec succès une tumeur
du cerveau qui faisait saillie à travers l’os frontal,
vraisemblablement une tumeur méningée. Il osa également
s’attaquer aux abcès cérébraux. Mac Ewen
ne devait pas localiser, c’est-à-dire « indiquer
sans la voir avec ses yeux, en se fondant sur des troubles fonctionnels
ou physiques », la première tumeur cérébrale.
Cet honneur revient à Sir Richkmann Godlee, neveu de Lister,
qui le 23 novembre 1884, enleva une tumeur cérébrale
dont le siège avait été précisé
par le neurologiste Hughes Bennet. Le malade mourut d’infection
: ainsi que le souligne Wertheimer, la localisation neurologique
était en avance sur l’asepsie.
La discipline neurochirurgicale prit officiellement ses premières
lettres de noblesse lorsque Horsley fut nommé en 1886, au
National Hospital de Londres, dans le but d’opérer
les « paralysés et les épileptiques ».
Horsley était venu à la chirurgie du système
nerveux par la physiologie expérimentale en même temps
qu’il s’initiait à la neurologie auprès
de plusieurs neurologistes dont le plus connu est Sir William Richard
Gowers. Conseillé par celui-ci, il enleva pour la première
fois en 1887, une tumeur médullaire et guérit son
malade. Malheureusement, Horsley n’a jamais rapporté
en détail le protocole de ses interventions. Il opérait
vite, assez brutalement, sans se préoccuper de remettre l’os
en place. Ce fut le chirurgien allemand Wagner qui, en 1889, décrivit
une technique correcte pour tailler un volet crânien, permettant
d’éviter la brèche crânienne des premiers
opérés.
Les exemples de Mac Ewen et de Victor Horsley éveillèrent
chez les chirurgiens et les neurologistes du monde entier un immense
intérêt et partout on essaya de les imiter. «
Hélas ! le dit Clovis Vincent, le succès ne répondit
pas aux espérances… Et presque tous les malades mouraient…
» L’américain Allen Starr, en 1906, note que
seulement 5 % des tumeurs sont enlevées avec des résultats
favorables. En France, on renonça presque aussitôt.
Seul un chirurgien de notre pays, Antony Chipault, travailleur solitaire
et prématurément disparu, eut l’intuition, entre
1890 et 1905, de la chirurgie nerveuse comme spécialité.
Son œuvre écrite est considérable et ses livres
fourmillent de vues d’une hardiesse singulière pour
l’époque. « Un apôtre et un novateur, pour
lesquels les Français se montrent d’une noire ingratitude
», dit de lui René Leriche.
Parmi les grands précurseurs on ne saurait oublier Mathieu
Jaboulay, chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Lyon, inventeur
de la « cicatrice à filtration » pour drainer
l’hypertension du liquide céphalo-rachidien, ancêtre
de la trépanation décompressive mise au point par
Cushing.
On ne peut enfin refuser le titre de neurochirurgien aux précurseurs
étrangers qui abandonnèrent pue à peu la chirurgie
générale : les plus connus sont Allen Starr de New
York, Fédor Krause de Berlin, Von Eiselsberg de Vienne, Francesco
Durante de Rome, et surtout l’Estonien Pussep.
II – LA CHIRURGIE DE L’ENCEPHALE (Neurochirurgie
tissulaire)
En fait, tout en restant confondu devant la virtuosité
de ces premiers opérateurs, il serait abusif de voir dans
ces tentatives les premiers réalisations neurochirurgicales.
La véritable neurochirurgie ne naîtra qu’à
la fin du XIX siècle, lorsqu’on osera, méninges
ouvertes, intervenir sur le cerveau. Jusqu’à cette
période récente, il s’est seulement agi de trépanation,
c’est-à-dire de l’ouverture d’un os, en
l’espèce le crâne, ouverture qui permet à
la véritable neurochirurgie de se pratiquer : la trépanation
n’est que le moyen de la neurochirurgie, et c’est une
dérision que d’assimiler une des spécialités
les plus nobles et les plus subtiles de la médecine moderne
à cette technique mécanique.
1) LES PROGRES MEDICAUX INDISPENSABLES
Pour que la véritable neurochirurgie naisse
et se développe, il a fallu deux conditions qui datent d’un
siècle : d’une part l’édification d’une
médecine du système nerveux de plus en plus précise
dans ses fondements anatomiques, physiologiques et cliniques permettant
ainsi de comprendre pourquoi et comment on doit aborder telle ou
telle région de l’axe encéphalo-médullaire
; d’autre part l’avènement de l’ère
pasturienne qui, évitant l’infection, autorisa l’ouverture
des méninges.
La véritable neurochirurgie n’a pu naître et
se développer que du jour où le cerveau normal et
pathologique fut mieux connu, où les réactions nerveuses
purent être prévues et la redoutable infection sut
être évitée. C’est pourquoi, il paraît
juste de dire que, sans Claude Bernard, qui imprima son prodigieux
essor à la physiologie expérimentale, sans Fritsch
et Hitzing, sans Ferrier, qui localisèrent pour la première
fois de façon précise des fonctions corticales, sans
Pasteur, et la révolution qui suivit, sans H. Jackson, ce
neurologue inductif, passionné et précis, venu de
la psychiatrie, sans Babinski, observateur méthodique et
inspiré, sans tous ces géants de la biologie, il n’y
aurait pas eu les fondateurs de la neurochirurgie moderne : Horsley,
Cushing et Vincent.
On peut admettre que la première opération neurochirurgicales
vraie date du 23 novembre 1884 : Sir Rickmann Godlee enleva avec
succès une tumeur cérébrale diagnostiquée
par Bennet ; pour la première fois, une tumeur du cerveau
cachée dans le crâne fut diagnostiquée et localisée
sans le secours des yeux, par les seuls signes tirés l’interrogatoire
et de l’examen neurologique du malade : la neurochirurgie
venait de naître. Mais ses premiers pas furent difficiles,
bien que son existence fût devenue officielles : la même
année, on voyait, en effet, un chirurgien, Horsley, être
nommé au « National Hospital » dans le but d’opérer
« les paralysés et les épileptiques »,
et prendre place à la Société de Neurochirurgie
de Londres, aux côtés de Jackson.
Il suffit de lire les statistiques de l’époque pour
apercevoir le chemin qui restait à parcourir.
En 1889, Von Bergmann colligeait dans le monde seulement 7 cas de
tumeurs cérébrales diagnostiquées et enlevées
: 4 patients moururent immédiatement ou avant le 3e mois
; 3 furent temporairement guéris ; en fait, un seul, débarrassé
d’un méningiome par Keen, fut réellement guéri.
Même en 1906, Allen Starr notait que 5 % seulement des tumeurs
étaient enlevées avec succès et que le cinquième
des épileptiques focaux opérés avait tiré
bénéfice de l’intervention. Si l’on considère
la totalité des opérations crâniennes effectuées
dans un service actuellement et qui ont comporté une intervention
cérébrale, la guérison opératoire est
obtenue dans 95 % des cas. Soulignons que ces statistiques comportent
l’ablation de nombre de tumeurs profondes dont il eût
été autrefois déraisonnable d’envisager
même l’abord.
En un demi-siècle, 1900-1950, la neurochirurgie a fait des
pas de géant, et plusieurs hommes et divers moyens techniques
l’ont aidé dans cette envolée.
2) HARVEY CUSHING – LE MAITRE
Cushing apprend à suturer le cuir chevelu,
ce qui est bien plus important que de savoir l’inciser, à
réaliser une hémostase parfaite grâce aux clips
d’argent posés sur les artères et grâce
à l’usage bien réglé de bistouri et de
la coagulation électrique, cependant qu’une aspiration
puissante nettoie le champ opératoire. De Martel démontre
la prévalence de l’anesthésie locale et l’intérêt
de la position assise à laquelle la découverte des
ganglioplégiques vient à fourni une nouvelle jeunesse.
Clovis Vincent, analysant avec patience les réactions cérébrales,
expose la nocivité de l’irritation des formations végétatives
de la ligne médiane, l’importance de l’œdème
cérébral et la manière de juguler.
« La vie de Harvey Cushing (1869-1939) a dit René Leriche,
est l’histoire d’un grand esprit à la recherche
d’un ordre nouveau ». Il est l’incontestable fondateur
de la discipline nouvelle qui lui devra une rapide autonomie. Tous
les neurochirurgiens du monde, même ceux qui n’ont pas
subi directement son influence, opèrent aujourd’hui,
soixante ans après sa mort, selon ses enseignements et ses
principes. Il ne saurait être de plus bel éloge.
Après ses études à l’Université
de Harvard, où il se montra déjà passionné
de recherches physiologiques, il s’orienta vers la chirurgie
et devint l’élève de William Halsted, de Baltimore,
alors le plus illustre opérateur des Etats-Unis.
Dès la trentaine, il comprit ce que pourrait être la
chirurgie nerveuse et, à l’Académie de Médecine
de Cleveland, en 1904, alors qu’il se consacrait encore beaucoup
à la chirurgie générale, il présenta
une communication : The special field of neurological surgery. Le
mot de neurochirurgie était créé, il ne restait
qu’à « construire » une spécialité
dont les bases restaient fragiles. Avec cette « persévérance
de fer » dont parle Clovis Vincent, Harvey Cushing, aidé
par toute une pléiade d’élèves auxquels
il communiqua son enthousiasme et sa force de caractère,
atteignit peu à peu le but qu’il s’est fixé.
Vincent le décrit ainsi en sa pleine maturité : «
c’était un petit homme maigre, sec, qui portait sur
un cou grêle, comme les êtres racés intellectuellement,
une tête altière au font large, qu’animaient
des yeux noirs brillants et décidés.
Quand il eut réalisé d’importants progrès,
il se rendit compte que le neurochirurgien devait non seulement
savoir reconnaître une tumeur et son siège, mais qu’il
lui fallait encore connaître sa nature histologique dont dépendaient
les possibilités opératoires immédiates et
le pronostic d’avenir. Il fut ainsi conduit avec son élève
Percival Bailey à un essai de classification des néoformations
intra-crâniennes. Leur livre sur les méningiomes fait
toujours autorité.
Son labeur obstiné aboutit à la découverte
d’un grand nombre de faits nouveaux, et d’entités
morbides inconnues avant lui.
1912 fut la grande date de sa vie, quand il quitta Baltimore pour
Boston ayant été nommé neurochirurgien chef
du Peter Bent Brigham Hospital, où, pendant vingt ans, pourront
s’épanouir toutes les possibilités de son génie.
Cushing, les quinze dernières années de sa vie, jouissait
d’une renommée mondiale, disons plus, d’une vénération
allant de ses assistants à ses nombreux admirateurs qui,
de tous les points du monde, se pressaient à Boston pour
recevoir sa parole et sa règle. Son influence était
immédiate. Ses principaux assistants américains devenus
par la suite d’éminents neurochirurgiens étaient
Walter Dandy, Percival Bailey, Gilbert Horrax, Tracy Putnam, John
Fulton. Les élèves étrangers ont été
Norman Dott d’Edimbourg, Paul Martin de Bruxelles, Olivecrona
de Stokholm, Hugh Cairns de Londres, Geoffrey Jefferson de Manchester,
Walter Lehmann de Göttingen, et il faudrait encore citer bien
des noms.
Cushing en 1931 pouvait faire état avec son équipe
de deux mille cas de tumeurs cérébrales opérées.
Enfin, consécration inhabituelle pour un chirurgien, il fut
nommé en 1933 Professor of Neurology à l’Université
de Yale.
Il serait injuste de limiter les débuts de la neurochirurgie
américaine à Cushing, quel que soit l’éclat
de sa personnalité.
Charles-Harrison Frazier (1870-1936) a été, dit Vincent,
sur certains points « l’émule et le rival »
de Cushing. On lui doit la cordotomie et la neurotomie rétrogassérienne.
Charles Elsberg, de New York, demeure également l’indiscutable
pionnier de la chirurgie médullaire et l’on a pu dire
qu’il avait été le « Cushing de la moelle
».
Mais l’homme le plus extraordinaire de la jeune neurochirurgie
américaine, après Cushing, fut certainement Dandy
(1886-1946), l’élève en même temps que
l’ « antipode » de son maître. Inventeur
de la ventriculographie, on sait l’apport pratique considérable
réalisé, à partir de 1918, par la visualisation
aérique du système ventriculaire. Dandy, d’une
habileté technique prodigieuse, a été le premier
à tenter et réussir, pour des tumeurs malignes et
infiltrantes du cerveau, l’ablation complète de l’hémisphère
atteint : c’est l’hémisphérectomie. Son
traité de technique demeure un chef d’œuvre.
3) CLOVIS VINCENT – L’EPOQUE HEROIQUE
DE LA NEUROCHIRURGIE FRANCAISE
Vers 1925, la neurochirurgie en France a un retard
de vingt ans sur la neurochirurgie anglaise et américaine.
On parle peu dans notre pays, après la première guerre,
de la nouvelle spécialité, à une époque
où Cushing dirige depuis longtemps son service de Boston,
et où, au National Hospital de Londres, Donald Amour et Sir
Percy Sargent, s’efforcent de continuer les efforts de Victor
Horsley. C’est alors que Clovis Vincent (1878-1947), personnalité
extraordinaire, va rattraper l’écart en un temps extrêmement
court : neurologiste formé par Babinski, rien cependant ne
laissait prévoir que cet ennemi des concours et des réussites
universitaires, allait avoir, la quarantaine largement dépassée,
une destinée exceptionnelle.
Ses débuts sont inséparables de Joseph Babinski (1857-1932)
et du chirurgien Thierry de Martel (1876-1940). Lorsque, à
la fin de sa vie, on parlait à Babinski de son œuvre
qui avait transformé la clinique neurologique traditionnelle,
il restait évasif, sobre de paroles, ne se départissant
de sa modestie naturelle que pour affirmer : « Mon meilleur
titre de gloire sera d’avoir ouvert la voie à Martel
et à Vincent ».
Le chirurgien de Babinski était Thierry de Martel. Cet aristocrate
raffiné s’efforça d’adapter ses dons d’opérateur
aux exigences de la chirurgie nerveuse. Son génie inventif
lui permit de mettre au point une instrumentation qui, après
plus de 50 ans, n’est pas démodée, et il préconisa,
grand progrès pour l’époque, l’anesthésie
locale dans les interventions cérébrales. Depuis longtemps,
riche de l’enseignement de plusieurs voyages aux Etats-Unis
, il avait vainement insisté auprès de Clovis Vincent
pour qu’il se rendît sur place, afin de prendre lui-même
conscience de la révolution qui, là-bas, était
en train de s’accomplir sous l’impulsion de Cushing.
C’est seulement en 1927 que Vincent se décida à
partir pour l’Amérique : il fut ébloui par ce
qu’il vit à Boston pendant les cinq semaines passées
auprès de Cushing et en demeura marqué pour toujours.
Dès son retour, il s’efforça d’appliquer
les méthodes de diagnostic apprises aux Etats-Unis et, incapable
de demeurer plus longtemps « spectateur », il devint
le premier assistant de son ami Martel. Consacrant tout son temps
à la neurochirurgie, connaissant à fond les réactions
du système nerveux, Vincent obtenait, quand il opérait
seul, de meilleurs résultats. Une rivalité sourde
se développa, qui devait aboutir à une brouille définitive
entre ces deux amis de vingt ans. Vincent pris alors, à 48
ans, la décision capitale de se faire définitivement
chirurgien.
Tout chez lui était surprenant, « hors série
» : son allure générale, ses gestes, sa démarche,
sa manière d’articuler, son comportement (souvent imprévisible),
ses conceptions originales, son mélange de timidité
profonde et d’orgueil méprisant. En dépit de
son caractère exigeant, ombrageux, quelque peu tyrannique,
il forçait l’admiration affectueuse de ses collaborateurs.
En 1933, fait sans précédent dans les annales de l’Assistance
Publique, la direction d’un service de chirurgie est confiée
à un médecin : Vincent dispose enfin de moyens à
la hauteur de ses conceptions et la jeune spécialité
peut enfin prendre tout son essor. On constata alors que les statistiques
françaises, en quelques années, s’étaient
presque inversées. Lorsqu’on demandait à Vincent
les causes de son succès, il répondait :
« si j’ai réussi, c’est
que je savais comment était fait le cerveau, je souffrais
avec lui pendant les opérations … Il faut traiter le
cerveau comme le plus sensible et le plus vindicatif des êtres
vivants ».
La première chaire de Clinique neurochirurgicale
est créée en 1938 ; c’est l’apothéose.
Clovis Vincent, dans sa leçon inaugurale le 26 janvier 1939,
fait un vigoureux éloge de Mac Ewen, de Horsley, surtout
de Cushing, tout en rendant un pieux hommage à Babinski,
puis à Martel, malgré les graves différends
qui ont séparé les anciens amis.
Il rend enfin pleine justice à Jean-Marie Sicard (1873-1929),
neurologiste, et à son chirurgien Maurice Robineau. Sicard,
de tempérament chirurgical, « médecin de la
douleur » est l’inventeur du repérage des tumeurs
comprimant la moelle par l’injection sous-arachnoïdienne
de Lipiodol, découverte sensationnelle (1921). Quant à
Robineau, en porte à faux sur son époque, ses qualités
d’opérateur, lors d’interventions pour névralgies
faciales ou tumeurs médullaires, étaient éblouissantes.
Il est regrettable que Vincent, après avoir évoqué
Frazier, Dandy et Elsberg, dans son panorama de la neurochirurgie
à la veille de la première guerre, ait oublié
Otfrid Foerster (1873-1941) de Breslau, alors le plus éminent
représentant de la jeune neurochirurgie allemande.
La première équipe de Vincent se disloque en 1939
quand Marcel David et Pierre Puech, ses assistants les plus anciens,
quittent la Pitié. Cushing meurt la même année,
Martel se suicide, un an plus tard, le jour de l’entrée
des Allemands à Paris : l’époque héroïque
de la neurochirurgie est terminée.
Vincent mène à la Pitié une activité
de résistant et, au péril de sa liberté, refuse
toujours l’entrée de son service aux occupants. Epuisé
physiquement, il meurt en 1947.
Daniel Petit-Dutaillis, chirurgien des Hôpitaux, élève
de Gosset, prend alors la direction de la clinique de la Pitié,
service qu’il assurera avec la plus grande compétence
jusqu’à sa retraite en 1960. Et, pour la première
fois, en mars 1948, quatre neurochirurgiens des hôpitaux sont
nommés en France : Marcel David, Jean Guillaume, Jacques
le Beau et Pierre Puech. Parmi les pionniers de la neurochirurgie
française, on doit compter également René Leriche
(1879-1955), qui se tournera de plus en plus vers l’exploration
du sympathique pendant que son élève et ami, Pierre
Wertheimer, deviendra le chef de file de l’Ecole neurochirurgicale
lyonnaise, dont il devient l’animateur. Toutes les grandes
villes de notre pays ont aujourd’hui des services neurochirurgicaux
dont la très grande activité rivalise avec ceux de
la capitale.
Puech, qui doit mourir prématurément en 1950, développe
le service que la préfecture de la Seine lui a ouvert en
1941, à Sainte-Anne, et l’oriente surtout vers la psychochirurgie
; Guillaume, dont les jours sont également comptés,
n’a pas subi l’empreinte de Vincent, mais celle de Martel.
Il affirme à la Salpêtrière (d’abord chez
Henri Mondor, puis dans sa propre service) une virtuosité
opératoire qui n’est pas sans rappeler celle de Dandy.
La suite est plus proche.. Laissons au Temps, « vieillard
divin », le soin de faire lui-même sa sélection.
4) LE NEUROCHIRURGIEN, EXPLORATEUR DU CERVEAU
HUMAIN
Si l’on désire connaître à
quoi sert le cortex de l’homme, il n’est pas de meilleur
ouvrage que celui écrit par W. Penfield, un des plus grands
neurochirurgiens : opérant des épileptiques, sous
anesthésie locale, il a eu la patience de noter toutes ses
constatations et de dresser la carte du cerveau humain, chose qui
n’aurait évidemment jamais pu être réalisée
au seul laboratoire de physiologie.
Quant à la psychophysiologie ? aux mécanismes de la
mémoire, de la conscience, des émotions, le neurochirurgien
a contribué à leur connaissance de façon déterminante.
Nous savons maintenant qu’aucune image visuelle, auditive
et autre ne nous parvient qu’elle ne se réfugie dans
le lobe temporal d’où elle s’évadera plus
tard quant un souvenir émergera dans notre conscience. Et
nous savons que ces souvenirs sont retenus dans des circuits nerveux
si heureusement connectés qu’il suffit d’une
légère excitation électrique portée
en un point de notre cortex temporal pour les faire obligatoirement
réapparaître dans notre mémoire.
Nous savons également par Clovis Vincent, qui en déduisit
la notion par ses seules observations anatomo-cliniques, et depuis
lors par Penfield, qui la confirma par ses constatations neurobiologiques,
que les phénomènes de conscience (pas l’esprit
ni la pensée) se localisent dans la région centrale
du cerveau, au niveau du diencéphale et du tronc cérébral
supérieur.
Nous pensons, en outre, qu’une émotion ne peut se produire
que tout autant que le thalamus et l’hypothalamus ont été
mis en jeu et enfin que l’intelligence est incompatible avec
la suppression des deux lobes frontaux.
N’est-ce pas que ces découvertes sont magnifiques et
que la Neurochirurgie peut être fière d’avoir
tellement contribué à leur recherche ! il y a pourtant
une foule d’autres choses à découvrir et pas
seulement les relations du cerveau et de la pensée, de l’organique
et de l’inorganique, si tant est que l’explication en
soit un jour fournie.
Quels buts devons-nous alors assigner aux tendances de la neurochirurgie
moderne ?.
III – LA MATURITE DE LA SPECIALITE –
LA NEUROCHIRURGIE « LESIONNELLE »
« La chirurgie nerveuse n’est pas la
chirurgie générale, affirmait Clovis Vincent, il y
a 60 ans. C’est une chirurgie en devenir. Ce qui est impossible
aujourd’hui ne le sera pas demain … » Penfield
exprimait le même sentiment, de manière plus pittoresque,
en disant : « La neurochirurgie consiste en un ensemble de
principes, oui, certes mais il y a quelque chose de plus, ajoutait-il,
la promesse alléchante d’une découverte nouvelle.
C’est cela qui fait d’elle une étonnante maîtresse
… »
Adulte depuis soixante ans, la neurochirurgie est aujourd’hui
dans le plein épanouissement d’une maturité
chaque jour plus féconde, mais, également, comme «
les vieilles maîtresses », chaque jour plus tyrannique,
accablant ses supporters par des exigences de plus en plus difficiles
à satisfaire et sans cesse accrues.
La complexité toujours plus grande des examens d’exploration
diagnostique, l’apparition de techniques différentes
des méthodes classiques, le perfectionnement continu des
procédés de réanimation, la place chaque jour
plus importante qu’occupent la rééducation post-opératoire
et la réadaptation sociale expliquent aisément les
problèmes singulièrement compliqués que posent
les perspectives d’avenir d’une discipline encore en
mouvement.
Celles-ci (infinies malgré déjà les prouesses
accomplies) dépendent essentiellement de plusieurs ordres
de facteurs qui se complètent mutuellement et découlent
les uns des autres :
- Progrès dans nos connaissances thérapeutiques générales
et dans une meilleure compréhension de la neurophysiologie
cérébrale ;
- Progrès dans les procédés d’exploration
qui débouchent sur des diagnostics plus précoces,
de plus en plus précis (partant sur une amélioration
des techniques et de la surveillance post-opératoire)
- Progrès dans l’organisation des services de la neurochirurgie
avec le « problème humain » du recrutement de
cadres compétents.
1) LES PROGRES DE LA THERAPEUTIQUE GENERALE ET
DE LA NEUROPHYSIOLOGIE GENERALE
A) LES TUMEURS DU CERVEAU
Les tumeurs du cerveau représentent 50 %
de l’activité de nos services et n’échappent
pas aux lois de la pathologie générale : avec l’évolution
de la cancérologie, il est légitime d’espérer,
tout au moins à propos des gliomes, que la chirurgie d’exérèse
se réduira peu à peu au profit de thérapeutiques
chimiothérapiques, radioactives ou autres , génétiques
en particulier .
L’apparition de nouvelles méthodes opératoires,
coagulation bipolaire, microscope opératoire, surveillance
en réanimation ont permis de s’attaquer aux lésions
de plus en plus profondes et de plus en plus cachées.
Les techniques de repérage stéréotaxiques surtout,
permettent de réaliser des « biopsies » sans
opérer. Il s’agit du premier mode de chirurgie «
à ciel fermé ». Actuellement, ces techniques
sont courantes dans la plupart des services de neurochirurgie. Le
rôle prédominant de l’école française
avec Jean Talairach doit être retenu.
B) LA NEUROCHIRURGIE VASCULAIRE
La naissance de l’artériographie et
la possibilité de réaliser cet examen sans risque
pour le patient ont permis des progrès considérables
pour le traitement des malformations vasculaires responsables d’hémorragies
intra-crâniennes. Actuellement, cette pathologie est maîtrisée
sur le plan chirurgical grâce également à l’apport
de la coagulation bipolaire et du microscope opératoire,
techniques diffusées par l’école de Zurich (Yasargyl)
dans les années 1970. Mais depuis plusieurs années
s’organise la neuroradiologie vasculaire d’intervention,
véritable discipline qui nécessite une organisation
de plus en plus autonome. Ces techniques utilisent une voie endovasculaire
pour supprimer une malformation , thromboser des vaisseaux anormaux
ou dilater des sténoses vasculaires .
C) LA NEUROCHIRURGIE TRAUMATIQUE ET REPARATRICE
Le développement rapide de techniques diagnostic
et thérapeutiques est imposé par l’urgence chirurgicale
traumatique en particulier. L’informatique nous apporte déjà
de nombreux éléments d’ordre pratique. Le changeur
automatique de films d’usage courant implique un programmeur
qui obtient une angiographie en quelques minutes, de même
que les conditions d’injection de produit de contraste sont
de plus en plus contrôlées électroniquement.
La surveillance électronique des opérés est
devenue fréquente. La machine surveille le pouls, la température,
la respiration, la pression intra-crânienne directement mais
ne supprime pas la surveillance humaine, qui seule, permet d’apprécier
l’altération de la conscience, dont les modifications
restent, en définitive, l’information capitale pour
guider la conduite du chirurgien.
Tout cela demande la compréhension des responsables de la
Santé Publique, beaucoup d’argent, beaucoup de patience
et de ténacité pour les neurochirurgiens, enfin, et
surtout, des hommes dont le recrutement, la formation technique
et la promotion, dans les filières hospitalières et
universitaires existantes ou à créer, permettent,
avec une souplesse suffisante, de laisser toujours la porte entrouverte
afin d’incorporer des sujets d’élite ou ceux
qui seront les initiateurs de techniques imprévisibles actuellement.
2) LES TECHNIQUES D’EXPLORATION
L’angiographie est loin d’avoir donné
sa mesure. Les prochaines générations neurochirurgicales
souriront devant les angiogrammes actuels. Des vaisseaux de plus
en plus fins ont été définis. On mesure le
débit carotidien qui a déjà été
l’objet de recherches très poussées par l’Ecole
neurochirurgicale de Toulouse . Actuellement , les progrès
à venir sont à prévoir dans les techniques
de plus en plus fiables de neuroradiologie interventionnelle .
La Gamma-encéphalographie – Nous
ne pouvons que souscrire à ces lignes de Mme Planiol. Les
explorations radio isotopiques du système nerveux depuis
l’apparitions de la tomodensitométrie ne sont plus
utilisées actuellement en pratique quotidienne .
« La gamma-encéphalographie est la plus biologiques
des méthodes d’investigation cérébrale
car elle intéresse tous les tissus pathologiques : vaisseaux,
parenchyme, espace intercellulaire ou intracellulaire selon les
cas. »
Dans le domaine du diagnostic, la séméiologie
neurologique est affinée au contact d’une physiopathologie
plus précise.
Bailey a classé les tumeurs, afin de prévoir, suivant
l’histologie, leur pronostic.
Sicard, par sa méthode au lipiodol, dessine
sous les rayons X les compressions médullaires.
Mais surtout , plus tard , à partir de 1972 ( Housfield prix
Nobel ) , la tomodensitométrie fut une véritable révolution
en matière d’imagerie du système nerveux .Il
s’agit toujours d’ une application des rayons X .Elle
est efficace dans le domaine du diagnostic des affections du système
nerveux ,elle est atraumatique , rapide et très informative
.Actuellement , la multiplication des installations se justifie
malgré le risque de voir s’estomper l’intérêt
de l’examen clinique neurologique du patient .Les progrès
ne se feront dans ce domaine que par une meilleure connaissance
de l’anatomie ,de la clinique neurologique et de la neurobiologie
.Il s’agit de l’examen clé de la pathologie neurologique
de l'encéphale .
La résonance magnétique nucléaire utilisant
les phénomènes magnétiques des corps chimiques
cellulaires permet actuellement une imagerie tridimensionnelle du
système nerveux et même dans des indications bien précises
une image de la zone fonctionnelle active ou pathologique .
On a inventé des moyens mécaniques
pour interroger le cerveau : Dandy le rend visible en remplissant
d’air ses cavités ventriculaire ; Egas Moniz prix Nobel
1949 en injectant un composé iodé dans sa circulation
artério-veineuse en 1927 ; On a enfin utilisé des
moyens physiques pour enregistrer les variations de ses ondes électriques
après que Berger eut découvert l’électroencéphalographie
et que Grey Walter, Jasper et d’autres en tirent l’application
à l’étude de la pathologie cérébrale.
A la mort de Cushing, 1939, puis de Clovis Vincent
en 1947, la neurochirurgie était depuis longtemps parvenue
à l’âge adulte .
Nous vivons encore l’âge de cette neurochirurgie lésionnelle
dont les bienfaits ne se comptent plus : outre les tumeurs du cerveau
et de la moelle, il faut rappeler le traitement raisonné
et non plus empirique des traumatismes crânio-cérébraux,
des abcès du cerveau ; la guérison si simplement obtenue
dans le traitement des sciatiques dites rhumatismales par l’ablation
ou la réduction de la hernie discale, le traitement des atrophies
optiques quand elles sont dues à la compression du nerf,
le traitement de certaines hémorragies méningées
ou cérébrales par action sur l’anévrysme
ou l’angiome et par évacuation du sang épanché,
le traitement de certains ramollissements cérébraux
par interventions endovasculaires .
3) LA NEUROCHIRURGIE « FONCTIONNELLE »
Mais voilà que s’est ouverte durant
les années 60, une troisième période de neurochirurgie
à visées fonctionnelles. Déjà, une meilleure
connaissance des voies cérébro-spinales de la douleur
avait permis de soulager nombre de malheureux en proie à
des souffrances atroces, victimes d’un cancer neurophile par
exemple, ou bien de guérir l’épouvantable maladie,
jusqu’alors incurable, qu’est la névralgie faciale
essentielle. Mais, visant plus loin encore, la neurochirurgie se
propose maintenant de traiter certaines formes d’épilepsie,
de mouvements normaux , de démences.
Il parait que la première opération pour épilepsie
effectuée avec des procédés modernes, a été
réalisée le 25 mai 1886 , par Horsley, à Queen
Square : un jeune homme de 22 ans, ayant eu un traumatisme crânien
à 7 ans, présenta à partir de 15 ans des crises
qui devinrent peu à peu si fréquentes que 2.870 furent
dénombrées lors de ses 13 premiers jours d’hospitalisation.
Sur les seules données cliniques, Horsley fit le diagnostic
du siège de la cicatrice épileptogène, il la
réséqua largement et le malade fut guéri. Cette
remarquable observation comportait les éléments de
base sur lesquels les travaux modernes ont mis l’accent :
existence d’un traumatisme de l’enfance, cicatrice cérébrale
évolutive, excision du tissu malade en totalité jusqu’au
tissu sain.
Ce fut l’œuvre de Foerster, c’est l’œuvre
de Penfiels, c’est celle de tous ceux, qui dans le monde,
se penchent avec passion sur le problème douloureux de l’épilepsie.
Pour la chirurgie des mouvements anormaux, le problème n’est
pas très différent, mais il comporte encore plus d’inconnues
: il s’agit de supprimer par section ou excision les voies
ou les centres responsables de l’impulsion motrice parasite.
Heureusement nous connaissons depuis peu , grâce aux neurochirurgiens
qui ont étudié par stéréotaxie les fonctions
des zones les plus profondes de l’encéphale , le siège
des lésions originelles et les voies empruntées par
les influx nerveux pathologiques. Et c’est dire le mérite,
des chercheurs attentifs qui s’efforcent par les méthodes
stéréotaxiques, de détruire le mal dans les
régions les plus profondes du cerveau. Ces méthodes
nous permettent déjà d’envisager si cela s’avère
bénéfique l’implantation de cellules ou de substances
directement au niveau des zones malades .
Il n’est pas jusqu’aux maladies mentales, vous le savez,
que la neurochirurgie n’ait eu l’ambition de guérir
(Egaz Moniz 1936)
IV) LES APPORTS ACTUELS DE LA SPECIALITE
LES VOIES D’AVENIR
1) La Chirurgie assistée par Ordinateur
:
Cette technique, en cours de diffusion, doit assurer
à l’acte chirurgical, une précision parfaite.
Elle doit permettre, en couplant les images neuro-radiologiques
avec la vision directe de la caméra en salle d’opération,
de réaliser des interventions avec une précision «
virtuelle » et avec une précision d’un geste
jamais égalé et cependant contrôlé.
Doit-on envisager pour les prochaines années, une chirurgie
« robotisée » sans neurochirurgien ?!
2) La Neuro-Endoscopie :
Elle consiste à introduire à travers
un minime trou de trépan , une fibre optique dans les cavités
ventriculaires et à réaliser des gestes de diagnostic
ou de traitement a travers le même guide .
3) Perspectives d’avenir .
Tous ces procédés diagnostiques et
thérapeutiques souvent se pratiquent à l’aide
d’une imagerie « numérisée » et
donc transmissible à distance et pouvant être archivée
facilement.
Les équipes interviennent dans le diagnostic et le traitement,
pouvant donc, dans l’instant, échanger informations,
et même traitement à distance, mais là encore
et peut-être de façon beaucoup plus évidente
qu’auparavant, il faudra « un chef d’orchestre
» et une harmonie dans les décisions et les gestes
éventuels. Le neurochirurgien aura toujours une place prépondérante
auprès du patient pour mettre en œuvre, contrôler
et décider au sein de l’unité administrative
hospitalo-universitaire .
C’est pourquoi, la formation du neurochirurgien
est un très long apprentissage. L’initiation à
la neurologie clinique prépare à la maîtrise
du diagnostic. Il est nécessaire de connaître parfaitement
l’anatomie et la physiologie du cerveau avant d’avoir
l’audace d’opérer. Les livres sont certes utiles
mais ils doivent surtout servir de guides aux nécessaires
dissections faites à l’amphithéâtre en
anatomie et aussi le regard posé sur le microscope tant opératoire
qu’anatomo-pathologique.
Le jeune en formation doit confronter ce que le malade dit avec
son examen clinique, puis essayer de situer la lésion exactement
dans la région anatomique intéressée, d’en
définir la nature. Il doit pouvoir interpréter lui-même
un examen issu des technologies récentes et lui accorder
sa véritable valeur, notamment en fonction des données
cliniques. Cela rappelle ce que dit un jour Thierry de Martel à
Clovis Vincent : « connaissant le cerveau comme tu le connais,
c’est toi qui devrais opérer à ma place. Tu
auras plus vite fait d’apprendre la chirurgie que moi la neurologie
».
Devenu l’assistant de son Maître, le jeune neurochirurgien
opère à son tour sous sa direction et avec son aide
: les tâches sont inversées, le bonheur est le même
pour les deux opérateurs. Bientôt le disciple s’efforcera
de dépasser le Maître et à son tour, il fera
savoir à un plus jeune ce qu’il sait. Ainsi naîtra
et progresser un savoir collectif, une « école »
neurochirurgicale. A la maturité, le neurochirurgien maintiendra
ses acquis et s’efforcera chaque jour de les perfectionner.
Le neurochirurgien vit aujourd’hui une période de haute
technicité si magnifique et si envahissante qu’elle
le soumet à la tentation du diagnostic facile fondé
sur une image et de geste élémentaire effectués
au moindre effort ; s’il les accepte sans critique, les déceptions
seront grandes .Pour soigner les malades la pertinence du diagnostic
et l’intelligence de l’intervention devront être
toujours la règle.
EN CONCLUSION : les voies actuelles de l’expérience
neurochirurgicale comprennent des échecs avec toujours le
problème du traitement des tumeurs cérébrales
malignes, les voies de la génétique seront-elles possibles
? et des succès avec des gestes de plus en plus précis
et pourquoi pas « robotisés ».
Complétant l’ancienne méthode
anatomo-clinique française, la neurobiologie moderne n’a
donc pu se développer qu’avec l’appui de la neurochirurgie
dont la neuroradiologie est issue avec les immenses succès
et les promesses qu’elle comporte.
La psychiatrie a du également modifier ses conceptions depuis
l’avènement de la lobotomie et de ses variantes ; et
l’on a vu apparaître des essais d’explications
organicistes dans le royaume de la psychologie pure.
Que dire, enfin, des présents faits par le neurochirurgien
au physiologiste ? L’on avait appris l’absolue nécessité
de l’existence du cortex cérébral pour la genèse
des mouvement de l’enregistrement des sensations. Mais entre-temps
des opérateurs étaient venus, qui, notant avec minutie
leurs constatations, enseignèrent une répartition
différente des localisations cérébrales et
la valeur des suppléances.
Depuis Platon, nous vivons sur une conception métaphysique
qui situe l’âme pensante , divine , immortelle dans
la tête, tout risque de «pollution » par l’âme
mortelle étant écartée par la séparation
du cou. Cette conception a été contestée par
Aristote qui plaçait l’âme au niveau du cœur,
source de vie, de mouvements, de chaleur alors que le cerveau est
froid, blanc, insensible.
Pour nous, c’est au niveau du cerveau que s’exprime
au mieux l’ensemble dynamique et harmonieux de la machine
humaine. Le cerveau donne à l’homme sa signification
intellectuelle et sprirituelle. Il est le point d’aboutissement
d’un mouvement évolutif loin encore d’être
terminé. Les combinaisons de ses 14 milliards de cellules
sont infinies et ses médiateurs chimiques sont encore pour
la plupart à découvrir .
Le neurochirurgien, par ses observations sur ses malades et leurs
réactions à ses gestes de plus en plus « fonctionnels
» doit rester aux avants-portes de cette recherche et devant
les écueils et les difficultés, dans son long cheminement
, Il aura toujours l’espérance et la guérison
de ses patients et la joie secrète d’apaiser et de
dispenser la douceur , privilège immense qu’il partage
avec ses collègues médecins. Il garde en mémoire
la devise de Guillaume D’Orange qu’avait faite sienne
Monsieur le Professeur Paillas « point n’est besoin
d’espérer pour entreprendre ni de réussir pour
persévérer».
Bernard Alliez
( coordonnateur D.E.S.de Neurochirurgie )
Marseille 2002
Bibliographie:
1. Neurochirurgie (Paris) - Marcel David, 1987,33,250-251
- Louis Mansuy 1989,35,3-4
- Jean Duplay, 1993,39, 132-133
- Jean Paillas, 1993,39, 58-59
2. A.M.Benabid - Perspectives de recherche en neurochirugie, Neurochirurgie,
1993, 39, 69-71
3. K.Benziane - Avicenne, médecin et philosophe, La revue
du praticien, 1995, 45
4. M. Bonduelle - De Charcot a la neurologie moderne, Neurologies,
Janvier 2000, vol. 3
5. K.Benziane - Abulcassis, le chirurgien de Cordoue, La revue du
praticien, 1998, 48
6. Leçon inaugurale de la Chaire de Neurochirurgie de Marseille
par Jean Paillas, 5 février 1953
7. R. Steimlé - J-A Sicard, la vie et l’œuvre
d’un innovateur, Histoire des sciences médicales, tome
XXII, No 1, 1998
8. J. Schiller - Histoire des localisations cérébrales,
Monographie des Laboratoires Choay
9. XXVme anniversaire de la Clinique Neurologique de Marseille –
Hommage au Professeur H. Roger – imprimé a Marseille,
mars 1947
10. J. Bonnal - Leçon inaugurale de la Chaire Neurochirurgicale,
Revue Médicale de Liège, vol. XX, 1965, No 8
11. P. Bourget - Galien, médecin des gladiateurs et précurseur
de la neurologie Act. Méd. Int – Neurologie, No 6,
novembre 2000, 225
12. H. Mondor - Clovis Vincent, Histoire de la médecine,
1 a 5, 1951
A consulter aussi les sites Internet de www. neurosurgery.org
www.aans.org
www.neuroguide.com |
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> Introduction à la Neurochirurgie