Quelle est la place de l'infection à Helicobacter pylori dans les causes et les mécanismes de l'ulcère gastro-duodénal et des gastrites chroniques ?
En 1982 Marshall et Warren ont réussi à cultiver à partir de biopsies de muqueuse gastrique une bactérie spiralée initialement nommée Campylobacter pyloridis. Elle fut définitivement identifiée comme un nou-veau germe et appelée Helicobacter pylori du fait de ses particularités génomiques et fonctionnelles notamment enzymatiques. Cette découverte a conduit à admettre que l'estomac jusqu'alors considéré comme peu propice à la multiplication bactérienne en raison de son pH très acide pouvait être le siège d'une croissance bactérienne.
Épidémiologie
L'histoire naturelle de l'infection à Helicobacter pylori reste mal connue. L'infection est probablement contractée à la faveur de l'ingestion de la bacté-rie. La bactérie grâce à ses propriétés uréasiques résiste à l'agression chlorhydropeptique lors du passage dans la lumière gastrique puis traverse le mucus et colonise la surface épithéliale où elle prolifère. La chronicité de l'infection ferait intervenir une inhibition par la bactérie d'une réponse immunitaire efficace. Une fois implantée, la bactérie crée une situation d'infection chronique. Le mécanisme expliquant la persistance de l'infection n'est pas élucidé.
La bactérie ne possède ni propriété de pénétration intracellulaire ni capacité à la diffusion systémique. Elle induit une réponse immunitaire humorale qui témoigne de l'infection avec un taux élevé d'anticorps dont on observe la décroissance en 6 à 12 mois environ après éradication du germe.
L'acquisition de l'infection survient avec prédilection dans l'enfance et en particulier au cours des cinq premières années de la vie. Elle est possible chez l'adulte mais cependant assez rare. Dans les pays industrialisés le taux d'incidence annuel est estimé entre 0,3 et 1 pour cent personnes années. On ne connaît pas la proportion de contamination aboutissant à l'infection. Le mode de transmission de l'infection est encore mal élucidé. La transmission à partir de l'environnement semble peu probable compte tenu de la grande fragilité du germe. Une contamination par les eaux de surface a pu être évoquée. La transmission inter-humaine directe est la plus probable, par l'intermédiaire du liquide gastrique et peut être de la salive ou des selles. Le caractère infectant du liquide gastrique entraîne un risque de contamination lors des manipula-tions de matériels souillés (sondes naso-gastriques, sondes à pH, endo-scopes...). En conséquence, il faut rappeler au personnel soignant la nécessité des bonnes pratiques d'hygiène et de désinfection (port de gants, désinfection rigoureuse des matériels) lors des manipulations.
L'infection à Helicobacter pylori est universellement répandue. Il existe une grande disparité géographique des prévalences. Elle est toujours plus élevée dans les pays en développement (70 à 90 %) que dans les pays industrialisés (20 à 30 %). Les prévalences élevées sont associées avec les faibles niveaux socio-économiques, tant au sein d'un même continent que d'un même pays. La taille de la famille et la promiscuité jouent un rôle favorisant important. La promiscuité a été également incriminée pour expliquer la prévalence plus élevée dans les collectivités que dans la population générale.
Les études de prévalence ont montré qu'il n'existait pas de différence entre les sexes ni entre les sujets de différents groupes sanguins. En revanche, dans les pays industrialisés la prévalence augmente avec l'âge mais ceci traduit un effet "génération" : le risque d'infection a en effet diminué au cours du temps en raison de l'amélioration du niveau de vie.
En France, le taux de prévalence tous âges confondus est estimé à environ 30 %. Il a été mesuré à 45 % dans un échantillon de consultants pour sympto-matologie digestive.
Helicobacter pylori et muqueuse gastrique
L'infection à Helicobacter pylori une fois acquise persiste en l'absence d'éradi-cation thérapeutique. L'ingestion d'Helicobacter pylori provoque une gastrite aiguë qui peut être responsable d'une phase d'hypochlorhydrie transitoire. L'évolution se fait constamment vers l'apparition d'une gastrite chronique définie par l'existence au sein de la muqueuse gastrique d'un infiltrat inflam-matoire de lymphocytes et de plasmocytes tantôt cantonné à la région inter-cryptique (gastrite chronique superficielle), tantôt étendu à toute l'épaisseur du chorion (gastrite chronique interstitielle). Les follicules lymphoïdes souvent nombreux justifient la dénomination de gastrite folliculaire parfois employée. La présence de polynucléaires dans le chorion et/ou l'épithelium définit le critère d'activité constamment associé à la présence du germe. Des lésions épithéliales concernant le revêtement de surface et les cryptes y sont associées. En l'absence d'éradication du germe, cette gastrite s'aggrave généralement avec le temps et une atrophie glandulaire se développe à laquelle s'associe une métaplasie intestinale. La fréquence de l'atrophie dans une étude de malades infectés suivis pendant onze ans et demi est de 28 %.
Les mécanismes responsables de l'apparition d'une atrophie et de sa localisation sont moins bien connus et pourraient faire intervenir des facteurs géné-tiques et environnementaux. La gastrite prédomine dans l'antre. Elle peut rester limitée à l'antre sans atteinte fundique (gastrite de type B). Mais chez certains malades les lésions initialement antrales s'étendent au fundus réali-sant une pangastrite avec atrophie antrale et îlots d'atrophie fundique (gastrite AB). La prédominance fundique de la gastrite à Helicobacter pylori est exceptionnelle.
Responsabilité d'Helicobacter pylori dans la gastrite et les maladies ulcéreuses
L infection à Helicobacter pylori est fortement liée à la gastrite chronique et à la maladie ulcéreuse gastro-duodénale. On retrouve la même forte liaison (90 %) entre Helicobacter pylori et gastrite chronique, Helicobacter pylori et ulcère duodénal, Helicobacter pylori et ulcère gastrique (si on exclut dans ce dernier cas les ulcères apparus sous traitement anti-inflammatoire non stérol-dien). Le niveau de preuve est très élevé pour considérer qu'Helicobacter pylori est le facteur causal des gastrites chroniques B et AB. Ainsi l'apparition chez l'homme de ces lésions après l'ingestion volontaire ou accidentelle d'Helicobacter pylori et leur disparition avec normalisation de la muqueuse après éradication du germe ont été observés. De solides preuves en faveur d'un lien de causalité sont également disponibles pour l'ulcère duodénal : cicatrisation de l'ulcère et diminution très importante du risque de rechute (inférieur à 5 % à un an) après éradication du germe.
Les preuves sont moins documentées pour l'ulcère gastrique.
Les maladies ulcéreuses gastrique et duodénale sont constamment associées à une gastrite chronique strictement antrale pour l'ulcère duodénal, antrofun-dique pour l'ulcère gastrique. La localisation de ce dernier dépend de l'éten-due de la gastrite puisque se situant fréquemment à la jonction entre les muqueuses atrophique et non atrophique : il est d'autant plus proximal que l'atrophie est étendue. Les études prospectives ont établi que la gastrite chro-nique précède la maladie ulcéreuse. La gastrite est bien un facteur de risque de l'ulcère et non la conséquence : le risque de survenue d'ulcère est environ dix fois plus élevé chez les malades porteurs d'une gastrite chronique par rapport aux témoins.
La place d'Helicobacter pylori dans l'ulcérogénèse est encore mal connue. Deux mécanismes pourraient intervenir : un mécanisme direct d'agression de la muqueuse faisant intervenir les propriétés cytotoxiques de la bactérie et son effet promoteur sur les médiateurs de l'inflammation et une action indirecte d'augmentation de la sécrétion gastrique acide par le biais d'une dysrégulation des mécanismes neuro-hormonaux.
Cette agression entraîne une cascade d'événements : remplacement de l'épithélium intestinal de la muqueuse duodénale par un épithélium de type gas-trique (métaplasie gastrique), colonisation secondaire par Helicobacter pylori, développement d'une inflammation, d'érosions et enfin d'ulcère. L'ulcère lors de son cycle évolutif peut cicatriser sous forme de métaplasie gastrique favori-sant l'auto-entretien de la maladie.
Enfin, il semble exister une hétérogénéité pathogénique des bactéries selon les souches.
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