Quand et comment rechercher l'infection à Helicobacter pylori ?
En pratique, la recherche d'une infection à Helicobacter pylori n'est justifiée que dans les situations qui aboutissent à une attitude thérapeutique active, c'est à dire le traitement d'éradication en cas de résultat positif.
A. Comment rechercher Helicobacter pylori ?
Les méthodes permettant de faire le diagnostic d'infection à Helicobacter pylori reposent sur la mise en évidence de la bactérie (anatomie pathologique, culture), ou de son génome (PCR), de son uréase (tests rapides à l'uréase, tests respiratoires), ou d'anticorps spécifiques (sérologie). Ces méthodes sont soit invasives (nécessitant une endoscopie et des biopsies), soit non invasives.
En l'absence de méthode de référence (étalon or), les données concernant la sensibilité et la spécificité ne peuvent être qu'approchées.
1. Les tests invasifs
- Les tests rapides à l'uréase sont pratiqués à partir de biopsies, lors de l'endoscopie et peuvent donner une réponse très rapide, en moins d'une heure. Leur sensibilité est évaluée à 80-85 % et peut être améliorée en mettant deux biopsies dans un même test. Leur spécificité est bonne (supérieure à 95 %).
- L'examen anatomo-pathologique des biopsies a une sensibilité et une
spécificité proches de 95 % qui dépendent du nombre de biopsies et de l'expérience de l'observateur. L'examen microscopique a l'avantage supplémentaire de préciser l'état de la muqueuse gastrique et d'évaluer le degré et l'activité de la gastrite associée à Helicobacter pylori.
- La culture, à partir des biopsies, est la seule méthode totalement spécifique. Sa sensibilité dépend cependant des conditions techniques (transport, nombre de biopsies, laboratoire ...). Le délai de réponse est de plusieurs jours. Elle permet l'étude de la sensibilité aux antibiotiques et le typage éventuel des souches.
- Les techniques d'amplification génique (PCR), à partir des biopsies semblent sensibles et spécifiques. Leur disponibilité actuelle reste très limitée.
2. Les tests non invasifs
- La sérologie est un examen sensible (85-95%) et spécifique (80-95 %) par les tests ELISA standards. La diminution significative du taux des anti-corps (IgG) n'est observée que six à huit mois après éradication d'Helicobacter pylori, ce qui limite son utilisation pour le contrôle précoce de l'éradication. Elle a surtout une place dans les études épidémiologiques.
- Le test respiratoire à l'urée marquée au 3C (Breath test), seul dispo-nible en France, a une bonne sensibilité (89-100 %) et une bonne spécificité (80-100 %) comparables à celles de l'examen anatomo-pathologique. La disponibilité (spectromètre de masse) reste limitée. Cette méthode devrait devenir la référence pour le contrôle de l'éradication en pratique courante.
Seuls les tests rapides à l'uréase sont d'un coût modéré. Cependant, comme pour les tests respiratoires, leur remboursement n'est pas pris en charge par les organismes d'assurance maladie.
L'utilisation de deux méthodes améliore la sensibilité et la spécificité. Cette attitude ne se justifie pleinement que dans les essais thérapeutiques où l'examen anatomo-pathologique et la culture paraissent essentiels. Si en pratique courante, la culture ne peut être préconisée de première intention, il paraît souhaitable de surveiller la progression des résistances aux antibiotiques (macrolides, imidazolés) par la mise en place d'un réseau d'observa-toires régionaux.
B. Quand rechercher Helicobacter pylori ?
Le dépistage systématique en vue d'une éradication prophylactique dans la population générale n'est pas justifié à l'heure actuelle. La prévalence élevée de l'infection ne doit pas faire perdre de vue que Si tous les sujets infectés par Helicobacter pylori ont des lésions microscopiques gastriques, la majorité d'entre d'eux sont asymptomatiques.
Le bénéfice sanitaire d'un traitement de masse en vue d'une éradication pro-phylactique n'est pas actuellement prouvé. A l'heure actuelle, il n'existe pas de critère fiable permettant de distinguer parmi les sujets infectés par Helicobacter pylori, la faible proportion susceptible de développer une pathologie à risque. Une attitude systématique devra être envisagée en particulier lorsqu'un vaccin efficace sera disponible.
La recherche d'Helicobacter pylori ne peut être discutée que chez des malades symptomatiques. L'existence de symptômes évocateurs d'une pathologie digestive haute n'est pas un argument suffisant pour rechercher Helicobacter pylori de façon indirecte sans effectuer une endoscopie. Cette attitude peut être nuancée chez l'enfant symptomatique chez qui la probabilité de décou-verte d'une pathologie gastrique tumorale ou d'une pathologie ulcéreuse non liée à Helicobacter pylori est très faible et chez qui l'endoscopie digestive peut être considérée comme un acte invasif.
Le problème de la recherche d'Helicobacter pylori se pose donc chez des malades ayant une symptomatologie digestive haute suffisamment importante pour justifier une endoscopie.
Lors de cet examen, plusieurs cas de figures peuvent schématiquement se pré-senter selon qu'il existe ou non des lésions macroscopiques.
1. Devant un estomac et un duodénum macroscopiquement normaux, il n'est pas recommandé d'effectuer systématiquement une recherche d'Helicobacter pylori.
2. Devant une maladie ulcéreuse duodénale confirmée en endoscopie, on peut mettre le germe en évidence dans des biopsies antrales (= 2, à plus de 3 cm du pylore) par des tests rapides à l'uréase et/ou un examen anatomo-pathologique.
Le Jury a envisagé deux positions: soit la recherche systématique du germe en vue d'un traitement d'éradication réservé aux seuls patients positifs soit l'absence de recherche d'Helicobacter pylori, le traitement antibiotique étant dans ce cas prescrit systématiquement sur une base probabiliste. Le Jury souhaite que ces deux stratégies fassent l'objet d'une évaluation médico - économique comparative.
Le seul contrôle de l'éradication ne justifie pas une endoscopie et peut être pratiqué par les tests indirects non invasifs (essentiellement le test respiratoire au 13C).
3. Devant une maladie ulcéreuse gastrique, outre les biopsies systématiques sur les berges de l'ulcère, il faut rechercher le germe dans l'antre et dans le fundus. Le contrôle de la cicatrisation par une endoscopie avec biop-sies peut permettre simultanément de vérifier l'éradication.
4. Devant les autres lésions macroscopiques qui justifient des biopsies, cette recherche est licite d'autant plus qu'il existe des lésions plus ou moins liées à Helicobacter pylori lymphome du M.A.L.T. (Mucosa Associated Lymphoid Tissue), maladie de Ménétrier,...
Il a été suggéré récemment chez des malades infectés par Helicohacter pylori et traités au long cours par Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) pour une œsophagite, que les bactéries pouvaient migrer de l'antre vers le fundus avec apparition d'une atrophie de la muqueuse fundique. Si cette donnée se trouvait confirmée, il faudrait discuter l'intérêt d'une recherche d'Helicobacter pylori en vue d'une éventuelle éradication.
Dans tous les cas, cette recherche d'Helicohacter pylori quelle que soit la méthode utilisée doit tenir compte des traitements reçus par le malade (antibiotiques, antisécrétoires) susceptibles de réduire le nombre de bactéries dans l'estomac. Elle doit être effectuée à distance de la prise de ces médicaments. De la même façon, il est de règle de s'assurer que l'on est à plus de deux semaines de tout traitement antibiotique ou antisécrétoire lorsque l'on veut vérifier l'éradication de l'infection. L'échec du traitement d'éradication peut justifier la culture avec antibiogramme Si un traitement de deuxième intention est envisagé.
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