Faut-il éradiquer Helicobacter pylori chez un patient présentant une gastrite chronique ?
La définition de la gastrite chronique est histologique. L'étude des biopsies gastriques faites chez des malades ayant une symptomatologie digestive haute révèle l'existence d'une gastrite chronique dans 50 % des cas. Elle serait pré-sente chez environ 35 % des sujets
asymptomatiques. Environ 90 % des malades ayant une gastrite chronique ont une infection à Helicobacter pylori. La gastrite associée à Helicobacter pylori s'accompagne de signes histologiques d'activité. L'activité de la gastrite chronique (présence de polynucléaires - lésions épithéliales) disparaît très rapidement après l'éradication d'Helicohacter pylori; la régression des follicules lymphoïdes est beaucoup plus lente, survenant plusieurs mois ou plusieurs années après l'éradication. Le devenir des lésions comme l'atrophie et la métaplasie intestinale reste mal connu et controversé.
La gastrite chronique est peu ou non symptomatique. Le rôle d'Helicobacter pylori dans la survenue de troubles dyspeptiques n'est pas actuellement connu, sauf en dehors des manifestations qui peuvent accompagner la gastrite aiguë témoignant d'une infestation récente.
La spécificité de la relation entre l'infection et le risque de dyspepsie est difficile à évaluer et à interpréter. Il n'y a pas de lien démontré entre les anomalies endoscopiques, la sévérité des lésions de gastrite d'une part, et l'existence ou l'intensité des symptômes d'autre part. Dans la plupart des études, aucun profil symptomatique particulier n'a pu être mis en évidence mais certains symp-tômes, comme les douleurs pseudo-ulcéreuses, pourraient être plus souvent associés à la présenced'Helicobacter pylori. L'inflammation muqueuse, l'hy-peracidité gastrique, l'hypersensibilité de la muqueuse à l'acide ou à la distension pourraient jouer un rôle dans la survenue de ces symptômes. L'implication d'Helicobacter pylori à l'origine de ces facteurs n'est pas établie. En revanche, il ne semble pas y avoir de corrélation entre l'infection et les troubles de la vidange gastrique chez les sujets présentant une dyspepsie motrice.
L'absence de lien établi entre la gastrite et les symptômes digestifs, l'effet placebo important, peuvent expliquer les résultats contradictoires des essais thérapeutiques qui ont évalué l'effet de l'éradication. Ces études souffrent dans la majorité des cas d'insuffisances méthodologiques et de manque de suivi prolongé. Il n'existe donc actuellement pas de preuve scientifique suffisante pour recommander l'éradication d'Helicobacter pylori chez un patient dyspeptique présentant une gastrite chronique.
Il est possible cependant qu'un sous-groupe de malades ayant une dyspepsie douloureuse, pseudo-ulcéreuse, en dehors de tout reflux gastro-œsophagien, puisse bénéficier de l'éradication. Des essais thérapeutiques contrôlés avec suivi prolongé sont nécessaires pour le démontrer.
L'évolution de la gastrite à Helicobacter pylori se fait dans environ 10 % des cas vers l'atrophie glandulaire et la métaplasie intestinale. Ce type de lésions est susceptible de favoriser le développement d'un cancer. La gastrite folliculaire serait à l'origine dans de rares cas d'un lymphome du M.A.L.T.
Les études épidémiologiques, basées sur des sérologies, malgré de nombreux défauts méthodologiques, ont montré une prévalence plus élevée d'infections à Helicobacter pylori dans les populations de cancers gastriques que dans les populations témoins avec un risque relatif de 3,0 à 6,0. Ces résultats établis-sent un lien de causalité avec un niveau de preuve modéré qui a conduit un groupe d'experts réuni par l'Agence Internationale de Recherche sur le Cancer à classer Helicobacter pylori comme carcinogène certain (type 1). Néanmoins, le nombre de patients susceptibles de développer un cancer est minime comparativement à l'importance de la population infectée. Des inconnues multiples, telles que la baisse spontanée des infections, le vieillissement démographique, l'efficacité et l'innocuité des traitements, l'âge optimal d'éradication, persistent et expliquent qu'aucune recommandation d'intervention de Santé Publique n'ait été proposée.
L'intérêt d'une éradication dans un objectif de prévention du cancer n'est pas scientifiquement prouvé dans la population générale, ni même dans le sous-groupe sélectionné par l'endoscopie chez les dyspeptiques. On peut admettre la nécessité d'éradiquer Helicobacter pylori dans la maladie de Ménétrier en raison de la possible régression des lésions et du risque élevé de cancers.
Ces propositions devront être réévaluées à la lumière de travaux prospectifs.
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