</head> <body> Le pied diabétique  <font size="4" color="#000000"> <table width="100%"> <tr> <td width="20%" bgcolor="#336699" align="center"><b><font color="#FFFFFF">Cours : Le pied diabétique</b> </td></tr> </table> <br></font>  <table width="20%" border="0"> <tr> <td width="11%" colspan="1" bgcolor="" align="center"><font color="#FFFFFF">Introduction</td> </tr> </table> <br> <p align="center"><font face="Arial"><strong>Le pied diabétique</strong> <strong>(12/99)</strong></font></p> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-1.jpg" width="336" height="219"></font></p> <p><font face="Arial">Les complications au niveau des pieds des malades diabétiques sont :<o:p> </o:p> </font></p> <p><font face="Arial">-fréquentes, parmi les complications chroniques de diabète<br> -graves, entraînant une morbidité importante et une mortalité non négligeable<o:p> </o:p> <br> -coûteuses sur le plan humain et financier<o:p> </o:p> </font></p> <p><font face="Arial"> = prévalence estimée entre 4 à 10 % dans les pays anglo-saxons<o:p> </o:p> </font></p> <p><font face="Arial">= en France, 50 000 à 60 000 diabétiques atteints dont un nombre d ‘amputation estimé à 15 000<o:p> </o:p> </font></p> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-2.jpg" width="333" height="188"></font></p> <p><font face="Arial">Les médecins généralistes, quand ils soignent des diabétiques, ont la mission et la responsabilité de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des lésions découvertes au niveau des pieds de leurs patients :<o:p> </o:p> </font></p> <p><font face="Arial"> - surtout quand ils suivent seuls un malade diabétique<o:p> </o:p> </font></p> <p><font face="Arial"> - ces lésions peuvent être indolores et ignorées voir négligées par le patient<o:p> </o:p> </font></p> <p><font face="Arial"> - le retard du dépistage et du traitement en aggrave le pronostic. <o:p> </o:p> </font></p> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-3.jpg" width="275" height="172"></p> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-5.jpg" width="410" height="269"></p> <blockquote> <p ALIGN="center"><font face="Arial"><a href="http://www.apple.com/fr/quicktime/download/index.html"><img src="/UV_MED/images/qt4.gif" alt="quicktime3download.gif (3116 octets)" width="88" height="31"></a></font></p> <p align="center"><i><b><font size="2" face="Arial">N.D.L.R</font></b><font size="2" face="Arial"> : le symbole <img border="0" height="18" src="/UV_MED/images/Cle.gif" width="21"> signifie que notre site renvoie sur un lien extérieur à ce site, et dont nous dégageons toute responsabilité sur le contenu.</font></i></p> </blockquote> <p align="center"><font face="Arial"><strong><font color="#804040"><marquee bgColor="#C0C0C0" height="22" scrollAmount="10" scrollDelay="95" width="652" align="middle" border="0">Nous vous invitons en complément, à poser vos éventuelles questions sur le forum !</marquee></font></strong></font></p>  <br><br> <table width="20%" border="0"> <tr> <td width="11%" colspan="1" bgcolor="" align="center"><font color="#FFFFFF">Objectifs</td> </tr> </table> <br> <br><b>Objectif 1 : Pourquoi effectuer l'examen des pieds ?</b> <ul> <p><font face="Arial">Cela découle de la physiopathologie des lésions ? <b>quelle est la physiopathologie des lésions des pieds</b></font></p> <table border="1" width="100%"> <tr> <td width="100%" bgcolor="#FFFFCC"> <p align="center"><font face="Arial"><b>Il existe deux mécanismes à l’origine des lésions du pied :<br> -la neuropathie<br> -l’artériopathie <br> et un troisième souvent associé et aggravant qui est l’infection</b></font></td> </tr> </table> <p><font face="Arial"><b>A- la neuropathie</b> est fréquente (concerne 30% des patients) et responsable d’un grand nombre d’ulcérations :<br> - diminution voir abolition de la sensibilité tactile, thermique et algique, ce qui explique des lésions traumatiques méconnues <br> - déformation du pied due à l’atteinte proprioceptive, avec appui excessif localisé à la zone plantaire, à la pulpe des orteils ou le bord externe du pied entraînant frottement anormal, hyperkératose, perte de souplesse de la peau accompagnée de microtraumatisme et d’effraction cutanée (qui favorisera la surinfection) <br> -l’ischémie tissulaire est favorisée par l’atteinte végétative qui diminue la vascularisation capillaire par ouverture des shunts artério-veineux. </font></p> <p><font face="Arial"><b>B- l’artériopathie des membres inférieurs</b> est fréquente chez les diabétiques<br> - athérosclérose précoce, favorisée par les autres facteurs de risque (tabac+++, HTA, hyperlipidémie ...) <br> - médiacalcose avec baisse de compliance artérielle <br> - microangiopathie avec oblitération distale et troubles trophiques à type de nécrose cerclée d’un halo érythémateux, entraînant des lésions de gangrène, touchant les zones péri-unguéales et le bord externe du pied </font></p>  <p><b><font face="Arial"> </font></b><font face="Arial"><b>C- la surinfection</b> aggrave ces pathologies </font></p> <p><font face="Arial"> </font><font face="Arial">-les microbes en cause sont le staphylocoque doré, les gram – ou les anaérobies le plus souvent <br> -l’infection peut s’étendre en profondeur et atteindre les tissus sous jacents : cellulite adjacente et extension vers les tendons, les os .. </font></p> <table border="1" width="100%"> <tr> <td width="100%" bgcolor="#FFFFCC"> <p align="center"><font face="Arial"><b>La constatation de signes cliniques<br> de neuropathie et /ou d’artériopathie,avant même toute surinfection, témoigne <br> d’un haut risque podologique pour ce patient diabétique </b></font></td> </tr> </table> <p><b><font face="Arial"> </font></b><font face="Arial"><b>ÉLÉMENT DE GRAVITE :</b> </font></p> <p><font face="Arial"> </font><font face="Arial">-on ne peut se fier à la plainte d’un patient porteur d’une anesthésie des pieds <br> - les micro-lésions sont une porte d’entrée à l’infection, qui peut s’étendre insidieusement et sans douleur en surface et en profondeur <br> - la prévention des lésions est primordiale </font><font face="Arial"> </font></p> <table border="1" width="100%"> <tr> <td width="100%" bgcolor="#FFFFCC"> <p align="center"><font face="Arial"><b>TOUTE LÉSION DÉPISTÉE TÔT<br> ET TRAITÉE RAPIDEMENT<br> ÉVITERA DES LÉSIONS PLUS IMPORTANTES<br> D’UN HAUT COÛT HUMAIN ET FINANCIER (HOSPITALISATION)</b></font></td> </tr> </table> </ul> <br><b>Objectif 2 : Quand effectuer l'examen des pieds ?</b> <ul> <p align="left">Les recommandations préconisent un examen des pieds tous les 3 mois et un examen plus complet une fois par an . </p> <p align="left"> En théorie à chaque consultation ; cela est justifié : </p> <p align="left">-par l’aspect asymptomatique et/ou indolore de certaines lésions </p> <p align="left">-par l’incapacité de certains patients à dépister leurs lésions cutanées (cécité, manque de souplesse, insouciance ou incompétence) </p> <p align="left">-par l’existence parfois ancienne du DNID lors de sa découverte et donc la présence d’une macroangiopathie dès les premiers examens. </p> <p align="left"> En pratique l’examen attentif des pieds demande un temps minimum (une quinzaine de minutes), ajouté à un examen clinique long d’un malade chronique porteur potentiel de pathologies multiples, nécessitant des prescriptions d’ examens complémentaires et des traitements adaptés et, de fait, dans un système de santé conventionnel doté d’un paiement à l’acte de valeur basse, le praticien n’est pas encouragé à pratiquer un examen minutieux et pourtant nécessaire .! </p> <p align="left"> Il semble indispensable cependant d’agir de la manière la plus performante : </p> <p align="left">-le risque podologique doit être évalué chez tous les diabétiques au moins annuellement </p> <p align="left">-si le patient est à haut risque podologique, l’examen doit être systématique à chaque consultation de surveillance afin de dépister une lésion débutante ignorée, ou une aggravation de ce haut risque, et justifie parfois une consultation supplémentaire sur plainte du patient </p> <p align="left">-si une lésion cutanée est présente, le rythme de surveillance est soutenu jusqu’à cicatrisation et guérison de cette lésion . </p> <p align="left"> Réflexions supplémentaires : </p> <p align="left">1) Rappelons que l’auto-formation du patient est très utile pour le dépistage et la motivation de celui-ci </p> <p align="left">2) Lors d’une surveillance conjointe avec un service hospitalier spécialisé, il serait souhaitable de vérifier que les examens requis aient été effectués, à quelle date et de consigner dans un dossier (conjoint ?) la réalisation de cette surveillance : éviter de refaire un examen réalisé quelques jours avant peut faire gagner du temps, compter mutuellement sur la surveillance d’un autre praticien qui ne l’a pas réalisé peut être dramatique ... </body> </ul> <br><b>Objectif 3 : Comment effectuer l’examen des pieds ?</b> <ul> <p>L’examen clinique traditionnel est nécessaire et suffisant : </p> <table border="1" width="100%"> <tr> <td width="100%" bgcolor="#FFFFCC"> <p align="center"><b>ENLEVER CHAUSSURES ET CHAUSSETTES OU BAS EST INDISPENSABLE !</b></td> </tr> </table> <p>L’inspection est un temps primordial : </p> <p>-recherche de l’intégrité de la peau de tout le pied :de la surface plantaire, interdigitale, périunguéale, </p> <p>-à la recherche de plaie, d’ulcérations, de cors, d’hypercallosités, de fissures interdigitales, de zones érythémateuses, d’ongles épaissis et fragilisés, de dépilation </p> <p>-évaluer les déformations du pied, les zones d’appui excessives </p> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-4.jpg" width="483" height="322"> </p> <p>L’examen clinique est complété par : </p> <p><b>A- la recherche de troubles circulatoires</b> </p> <p>- la palpations des pouls pédieux, tibiaux postérieurs, poplités et fémoraux<br> - la sécheresse de la peau<br> - les zones de peau indurée, de callosités, de cors </p> <p><b>B- la recherche de troubles neurologiques</b> </p> <p>L’examen est complété par un examen neurologique du pied à la recherche de troubles sensitivo-moteurs et réflexes (examen détaillé dans la <a href="/UV_MED/AC/FaqsAff.asp?FaqsCle=201-8&Rep=DUMG&NSuj=201&NbrFaq=12"> Faq :8</a>) </p> <p>Quelles lésions rechercher ? </p> <p>- <a href="/UV_MED/AC/FaqsAff.asp?FaqsCle=201-4&Rep=DUMG&NSuj=201&NbrFaq=12"> des cors au pied</a></p> <p>- <a href="/UV_MED/AC/FaqsAff.asp?FaqsCle=201-5&Rep=DUMG&NSuj=201&NbrFaq=12"> une hypercallosité</a></p> <p>- <a href="/UV_MED/AC/FaqsAff.asp?FaqsCle=201-6&Rep=DUMG&NSuj=201&NbrFaq=12">des mycoses</a></p> <p>- <a href="/UV_MED/AC/FaqsAff.asp?FaqsCle=201-7&Rep=DUMG&NSuj=201&NbrFaq=12"> des lésions unguéales</a></p> <p><b>C- la recherche des troubles statiques</b></p> <br> - saillie excessive exposant à des conflits pied/chaussure <br>- recherche d'hyperpression plantaire au podogramme à baudruche. </ul> <br><b>Objectif 4 : Les cors au pied</b> <ul> <p>Les cors ou durillons sont des formations sous cutanées se développant sur des zones de frottement excessif déclenché par les troubles statiques du pied ; l’induration formée blesse le tissus sous jacent, développe une poche de décollement qui peut s’infecter secondairement, voir s’abcéder et évoluer vers un mal perforant plantaire . </p> <p> La prévention consiste : </p> <p>en la répartition des appuis et des frottements(semelle et chaussure adaptée) le graissage de la peau quotidien </p> <p> Le traitement en est le ponçage de la couche cornée (pièrre ponce, lime électrique, soins spécialisés de pédicurie) et la mise en décharge de la zone blessée.<span style="font-size:14.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt; font-weight:normal"> </p> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-6.jpg" width="335" height="227"></p> </body> </ul> <br><b>Objectif 5 : Les callosités</b> <ul> <table border="0" width="100%"> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-7.jpg" width="333" height="443"></td> <td width="50%"><b>Talon avec hyper-callosités</b> : à la marche, la peau indurée va se fissurer sous la pression de l'appui : il existe un risque d'infection.</td> </tr> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-8.jpg" width="333" height="226"></td> <td width="50%">La peau est sèche. <br> Il faut imaginer ce pied dans une chaussette et une chaussure, avec la transpiration et le poids du corps.<br> Tout cela va s'irriter et provoquer une blessure, une ouverture et une infection.</td> </tr> </table> <p align="center"> </p> </ul> <br><b>Objectif 6 : Mycose des pieds</b> <ul> <table border="0" width="100%"> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-9.jpg" width="349" height="231"></td> <td width="50%"><font color="#993333"><b>Mycose des pieds : </b></font>localisée aux espaces interdigitaux, conséquence fréquente d'une hygiène insuffisante.<br> La fissuration de la peau dans le pli interdigital peut être le point de départ d'une infection. <p>Prévention : nettoyer les pieds chaque jour, essuyer soigneusement les espaces interdigitaux, éviter chaussettes et chaussures qui favorisent la macération.</p> </td> </tr> </table> </ul> <br><b>Objectif 7 : Les ongles</b> <ul> <p align="left">Les ongles mal taillés peuvent blesser l'orteil voisin ou la pulpe de l'orteil : le même effet peut être réalisé par une compression d'une chaussure trop serrée.</p> <p align="left">Ils peuvent s'épaissir par l'ischémie et se trouver comprimés par la chaussure.</p> <table border="0" width="100%"> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-10.jpg" width="343" height="225"></td> <td width="50%"><font color="#993333"><b>Les ongles</b></font> : les mycoses unguéales ont le même effet, peuvent se compliquer d'un panaris, ainsi que les ongles incarnés qui peuvent blesser la peau adjacente.</td> </tr> </table> <p align="left"> </p> </ul> <br><b>Objectif 8 : La neuropathie et ses déformations</b> <ul> <p><font face="Arial">Les plaintes de la neuropathie sont multiples : </font></p>  <b> Neuropathie : clinique <br><br> <li> Crampes, brûlures, sensation de pied glacé, décharges électriques ... <li> Majoration nocturne des paresthésies <li> Perte de la sensation des vibrations du diapason <li> Anesthésie à tous les modes : chaud/froid, douleur, tact fin <li> Abolition des ROT <li> Perte de la sudation, peau sèche, fissures </b> <br> <p><font face="Arial">Les outils de l’examen : </font></p> <p><font face="Arial">-<b> l’épingle à nourrice</b>, utilisée avec son coté mousse (sensibilité tactile) ou pointu ( perception de la piqûre ) est supplantée par un instrument plus standardisé : les monofilaments ; il faut consigner les limites anatomiques d’hypo et d’anesthésie </font></p> <p><font face="Arial">- <b>de 2 tubes à essai</b> remplis l’un d’eau chaude (provenant de votre lavabo), l’autre d’eau froide entreposé dans votre frigidaire, servent à rechercher la sensibilité thermique ; </font></p> <p><font face="Arial">- <b>le marteau à réflexe</b>, présent dans toutes les sacoches des généralistes ! Si nécessaire, le réflexe achiléen peut être recherché en position assise, jambes pendantes </font></p> <p><font face="Arial">- <b>le diapason</b>, gradué à 125Hz est perçu ou non au niveau des malléoles internes et externes et au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne et teste la sensibilité profonde </font></p> <table border="1" width="100%" bgcolor="#FFFFCC"> <tr> <td width="100%"> <p align="center"><font face="Arial"><b>L’anesthésie explique la vulnérabilité du pied<br> aux traumatismes, coupures par un morceau de verre, un clou,<br> ou aux brûlures et la non perception des plaies, mêmes infectées</b></font></td> </tr> </table> <p><font face="Arial"> Les déformations du pied en raison de la neuropathie sont aussi un élément de gravité; elles résultent de l’atteinte proprioceptive qui altère l’architecture du pied, ainsi que l’amyotrophie . </font></p> <p><font face="Arial"> Le patient va creuser sa voûte plantaire, les appuis sont modifiés et limités, les frottements moins répartis et aggravés ; </font></p> <p><font face="Arial"> il en résulte des callosités au niveau du talon, de l’articulation métatarso-phalangienne,de la face dorsale des orteils </font></p> <p><font face="Arial"> Au niveau des callosités, il y a risque de blessure, d’ouverture cutanée et d’infection . </font></p> <p align="center"><font face="Arial"> <img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-12.jpg" width="325" height="340"> </font></p> <table border="0" width="100%"> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-13.jpg" width="314" height="207"></font></td> <td width="50%"><font face="Arial">Ici on peut voir un <b>creux de la voûte plantaire</b>. La déformation est vraiment très particulière.</font></td> </tr> <tr> <td width="50%"><font face="Arial"><b>Les callosités</b> sont biens visibles au niveau métatarsien, au niveau du dos des doigts du pied.</font></td> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-14.jpg" width="313" height="209"></font></td> </tr> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-15.jpg" width="245" height="309"></font></td> <td width="50%"><font face="Arial"><b>L'ostéoarthropathie</b> est une autre déformation : il s'agit d'une dénervation vasculaire au niveau du pied qui provoque une circulation préférentielle au niveau cutané et sous-cutané au détriment de la circulation interne du pied (os et articulations).<br> Ceci provoque une destruction des têtes de métatarsiens et d'os du tarse, et sous l'effet du poids, il va y avoir un affaissement de cette voûte plantaire, ce qui entraîne un pied plat dû au diabète.<br> On appelle cette pathologie également : <b>le pied de Charcot</b>.</font> <p><font face="Arial">Sur cette photo, on peut voir sur les têtes métatarsiennes des petites fractures ou des lyses osseuses.</font></td> </tr> </table> </body> </ul> <br><b>Objectif 9 : L'artériopathie et ses conséquences sur le pied</b> <ul> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-16.jpg" width="327" height="217"></font></p> <p><font face="Arial">Il n’y a pas d’artériopathie spécifique du diabète mais les lésions artérielles sont souvent diffuses et distales (en dessous du genou et surtout la tibiale postérieure) et donc de traitement à priori difficile . </font></p> <p><font face="Arial"> L’examen clinique recherche :<br> - une claudication intermittente souvent absente<br> - une baisse ou une abolition des pouls distaux :tibiaux post et pédieux, mais aussi poplités et fémoraux ; rechercher des souffles<br> - une modification de la peau : lisse, sans poil, des ongles fragiles et épaissis<br> - des lésions cutanées aux points d’irritation (coutures de la chaussure par ex .) </font></p> <p><font face="Arial"> Des examens complémentaires s’imposent si des anomalies sont découvertes : </font></p> <p><font face="Arial">- la TC PO2 (pression en Oxygène trans-cutanée) est mesurée très simplement et reflète le métabolisme cellulaire et peut orienter le traitement<br> - un écho-doppler des membres inférieurs à la recherche de lésion localisée curable par intervention et utile pour évaluer le lit d’aval, avec en complément,<br> - une artériographie qui précèdera un traitement par angioplastie ou chirurgical par pontage </font></p> <p><font face="Arial"> Les traitements proposés : <br> - la suppression des facteurs de risque : tabac, HTA, hyperlipidémies <br> - l’équilibre de la glycémie, la reprise de la marche, la qualité du « chaussage » <br> - les traitements médicaux dits vasodilatateurs sont peu efficaces, les antiagrégants aspirine, Ticlid ou anticoagulants ont été proposés <br> - les traitements chirurgicaux, quand ils sont réalisables (angioplastie ou pontage) peuvent revasculariser les extrémités et repousser la chirurgie d’amputation .La sympathectomie est peu utile sur des artères à faible compliance .</font></p> </ul> <br><b>Objectif 10 : La prévention : comment éviter les lésions cutanées ?</b> <ul> <p align="left"><b><font face="Arial">Les mesures locales :</font></b></p> <table border="0" width="100%"> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-18.jpg" width="346" height="237"></font></td> <td width="50%"><font face="Arial">Il est important après l'examen de demander au patient de porter des <b>chaussures adaptées</b> : chaussures orthopédiques plus larges en avant, avec un talon de 1 à 2 cm de hauteur pour diminuer la tension de la voûte plantaire, avec un minimum possible de coutures, et si possible avec des trous pour aérer l'intérieur du pieds (et éviter une macération liée à la transpiration).<br> Des baskets peuvent également être portées si elles ont les mêmes caractéristiques que les chaussures orthopédiques. </td> </tr> <tr> <td width="100%" colspan="2"><font face="Arial">Il faut également lui demander de <b>se laver les pieds tous les jours</b>, et de sécher ses pieds, surtout entre les orteils pour éviter la macération. </font> <p><font face="Arial">Un autre problème sont les chaussettes : il faut <b>utiliser le moins possible de chaussettes en nylon. <br> </b>Les chaussettes en nylon ne laissent pas respirer la peau, la sueur reste à l'intérieur du pied, alors que les chaussettes en coton imprègnent la transpiration et débarrassent le pied de l'humidité.</font></p> <p><font face="Arial"><b>L'abrasion des zones d'hyperkératose </b>à l'aide d'un bistouri ou d'une meule par le médecin est utile. Il faut demander au patient de mettre de la <b>vaseline</b> tous les soirs, afin de ramollir les callosités. Une pierre ponce peut être conseillée au patient, en précisant de l'utiliser quotidiennement et doucement afin de ne pas blesser le pied.</font></p> <p><font face="Arial">On peut demander au patient également d'aller voir une pédicure pour l'ablation des callosités et pour <b>les soins des ongles</b>.<br> Le patient doit préciser au pédicure qu'il est diabétique : le pédicure ne doit pas faire saigner, il le ne doit pas couper les ongles en arrondi mais tout droit (si l'ongle sort à gauche et à droite au niveau latéral, cela ne peut que protéger le patient).<br> <br> </font></td> </tr> </table> <p><font face="Arial"><b>Les mesures générales</b>, que l'on ne doit pas oublier :<br> - diminuer ou traiter les facteurs de risque : tabac, hyperlipidémie, HTA<br> - accroître la marche quotidienne<br> - équilibrer les glycémies</font></p> <p><font face="Arial"><b>Et des mesures évidentes</b> : recommander de <br> - ne pas marcher pied nus<br> - désinfecter et protéger toutes les plaies, même minimes</font></p> </ul> <br><b>Objectif 11 : Prise en charge du pied diabétique</b> <ul> <table border="0" width="100%"> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-25.jpg" width="364" height="252"></font></td> <td width="50%"> <p align="left"><font face="Arial">La première chose à faire est d'évaluer l'urgence : <br> - si la plaie est superficielle, bien localisée, le médecin généraliste peut la soigner lui même. Il faut bien laver la plaie avec de la <a href="http://www.biam2.org/www/Gen567.html" target="_blank">Bétadine©</a> <img border="0" src="/UV_MED/images/Cle.gif" width="15" height="16">. Il faut faire un prélèvement bactériologique et un antibiogramme. Ensuite, il faut mettre une compresse stérile autour et prescrire une antibiothérapie (ex : <a href="http://www.biam2.org/www/Gen452.html" target="_blank">Augmentin©</a> 3g/j <img border="0" src="/UV_MED/images/Cle.gif" width="15" height="16"> à n'arrêter qu'après la cicatrisation en première intention ou pyostacine© pour les patients allergiques aux pénicillines, et ensuite adapter l'antibiothérapie en fonction du résultat bactériologique.<br> Il ne faut pas oublier l'infirmière à domicile qui doit voir le patient tous les jours pour changer les pansements.</font></td> </tr> <tr> <td width="100%" colspan="2"><font face="Arial">- si la plaie est plus importante, plus grande, plus approfondie, avec de la cellulite, de l'œdème, il faut renvoyer le patient dans un service spécialisé (diabétologie par exemple).</font></td> </tr> <tr> <td width="50%"><font face="Arial">On prescrira également au patient un anticoagulant, on effectuera un vaccin antitétanique.<br> Les glycémies doivent être bien équilibrées.<br> Si le patient est sous antidiabétiques oraux, et qu'il est très déséquilibré, il faudra le mettre sous insuline.<br> Si en ville, on constate que la plaie n'est pas très profonde et que le patient est plus ou moins équilibré sous antidiabétiques oraux, il n'est pas toujours nécessaire de passer à l'insuline.<br> S'il est très déséquilibré, et même si la plaie n'est pas très profonde, il faut l'orienter en milieu hospitalier.</font></td> <td width="50%"> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-26.jpg" width="324" height="236"></td> </tr> <tr> <td width="50%"> <center><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-27.jpg" width="166" height="110"><br> BAROUK-MAYZAUD, Type I, décharge totale de l'avant-pied <br><br><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-28.jpg" width="170" height="110"> <br>MAYZAUD, décharge de l'arrière-pied </center> </td> <td width="50%"><b><i>Voici des "MAYZAUD". Elles permettent une décharge (à gauche de l'avant-pied, à droite du talon). Certains services hospitaliers permettent de les obtenir en 24 heures !<br> En ville, le remboursement est très faible. </i></b></td> </tr> <tr> <td width="100%" colspan="2"> <p align="left"><b><font face="Arial">Utilisation des crèmes pour les soins du pied diabétique :<br> </font></b><font face="Arial">Il existe deux types de crème :<br> - la <a href="http://www.biam2.org/www/Sub4011.html" target="_blank">Vaseline</a> <img border="0" src="/UV_MED/images/Cle.gif" width="17" height="16">: on peut l'utiliser pour graisser les pieds lorsque l'on a des callosités et pour ramollir les corps.<br> - les crèmes à base d'eau qui permettent d'hydrater la peau : Biafine ©, Cold-cream ©, Neutrogéna © etc...</font></p> <p align="center"><font color="#FF0000" face="Arial"><b> <marquee bgcolor="#C0C0C0" width="602" height="19">ATTENTION : Il ne faut pas mettre de crème sur les plaies !!!</marquee> </b></font> </td> </tr> </table> </ul> <br><b>Objectif 12 : Prise en charge des plaies graves</b> <ul> <table border="1" width="100%"> <tr> <td width="100%" bgcolor="#FFFFCC"> <p class="MsoBodyText" style="border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt; padding:0cm;mso-padding-alt:1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt"><span style="font-size: 14.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt">La prise en charge se fait soit en collaboration <o:p> </o:p> </span></p> <p class="MsoBodyText" style="border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt; padding:0cm;mso-padding-alt:1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt"><span style="font-size: 14.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt">-avec un médecin podologue compétent pour les soins aux diabétiques<o:p> </o:p> </span></p> <p class="MsoBodyText" style="border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt; padding:0cm;mso-padding-alt:1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt"><span style="font-size: 14.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt">-soit avec un service hospitalier, par exemple en diabétologie<o:p> </o:p> </span></p> <p class="MsoBodyText" style="border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt; padding:0cm;mso-padding-alt:1.0pt 4.0pt 1.0pt 4.0pt"><span style="font-size: 14.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt">-soit en hospitalisation spécialisée</span></td> </tr> </table> <table border="0" width="100%"> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-19.jpg" width="200" height="323"></font></td> <td width="50%"><font face="Arial">Ces blessures peuvent se voir au niveau des points d'appuis.<br> Ici, il s'agit d'un pied neurologique avec des points d'appuis atteints.</font></td> </tr> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-20.jpg" width="331" height="244"></font></td> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I-201-21.jpg" width="260" height="245"></font></td> </tr> <tr> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-22.jpg" width="333" height="209"></font></td> <td width="50%"> <p align="center"><font face="Arial">A gauche : lésion sur un pied de Charcot.</font></td> </tr> <tr> <td width="50%"><font face="Arial">A droite : pied vasculaire avec début de gangrène.<br> On remarque bien que les lésions sont situées sur les zones de frottement plus que d'appui.</font></td> <td width="50%"> <p align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-23.jpg" width="321" height="278"></td> </tr> <tr> <td width="100%" colspan="2" align="center"><img border="0" src="/UV_IMG/MEDDUMG/I201-24.jpg" width="576" height="423"></td> </tr> </table> </ul>  <font size="3" face="Arial" color="#000000"> <br><br>  <br> <table width="20%" border="0"> <tr> <td width="11%" colspan="1" bgcolor="" align="center"><font color="#FFFFFF">Qcm</td> </tr> </table> <ul> <br><b> 1 : LE DIABETE DE TYPE 2 PEUT ETRE RESPONSABLE :</b> <br>A: de polyneuropathie <br>B: de mononévrites <br>C: de multinévrites <br>D: d’une neuropathie végétative <br><b>Réponse: </b> Réponses : toutes vraies : les polyneuropathies , surtout sensitives et réflexes, sont bilatérales, diffuses, + ou – symétriques et distales : ; les multinévrites peuvent être motrices, sensitives et réflexes ; elles sont asymétriques ; par exemple paralysie occulo-motrice .La neuropathie végétative peut avoir un retentissement urinaire, digestif, cardio-vasculaire (hypotension orthostatique par ex .) <br> <br><b> 2 : LES TROUBLES SUIVANTS ONT COMME ORIGINE :</b> <br>A: l’artériopathie <br>B: la neuropathie <br>C: peau érythémateuse <br>D: callosités <br>E: peau fine <br>F: ongle épaissi et fragile <br>G: une peau glabre <br>H: une hyperkératose <br><b>Réponse: </b> Réponses C, A et B, mais B>A ; D :B ; E :A ; F :A ; G : A ; H :B <br> <br><b> 3 : QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES A RECHERCHER AU NIVEAU DES PIEDS TEMOIGNANT D’UN HAUT RISQUE PODOLOGIQUE ?</b> <br>A: des signes accompagnant une neuropathie <br>B: des signes accompagnant une artériopathie <br><b>Réponse: </b> Réponse :<br> -des signes accompagnant une neuropathie : aspect de peau épaisse, chaude, sèche, des troubles de la sensibilité à la piqure, au pincement du tendon d’achille, de la perception de la chaleur et de la sensibilité vibratoire<br> -des signes accompagnant une artériopathie : aspect de peau pâle, glabre, atrophique, froide, épaississement des ongles, diminution ou abolition des pouls au membres inférieurs . <br> <br><b> 4 : QU’APPELLE –T-ON LE TIP-TOP-SYNDROME ?</b> <br>A: orteils déformés <br>B: orteils en griffe <br>C: orteils en marteau <br>D: hyperkératose avec fissures <br><b>Réponse: </b> Réponse :<br> Lorsque les orteils sont déformés en griffe ou en marteau, la modification des appuis et des frottements entraine des lésions cutanées (hyperkératose, fissures dans cette hyperkératose) au niveau de la tète du métatarsien et de l’articulation interphalangienne sur la face plantaire, surtout au niveau du 1° et 5° orteil . <br> </ul>  <br> <table width="20%" border="0"> <tr> <td width="11%" colspan="1" bgcolor="" align="center"><font color="#FFFFFF">Cas cliniques</td> </tr> </table> <ul> <b>Cas clinique 1 : Mr A vient d'apprendre qu'il est porteur d'un diabète de type II;</b><br> <br><b>Question 1 : </b>C’est une source d’inquiétude, parfois d’angoisse très fréquente chez les diabétiques ; comment peut-on y répondre ?</p> <br><b>Réponse : </b><p align="left">-en premier par un examen attentif des pieds de votre malade à la recherche de lésions déjà présentes , ce qui serait étonnant en raison de la faible ancienneté du diabète .Lors de cet examen, l’apprentissage de la recherche de lésions , l’explication des mesures d’hygiène (toilette quotidienne, séchage soigneux entre les orteils, ponçage de lésions d’hyperkératose, soins des ongles ...), l’évaluation de l’auto surveillance possible par le patient sont des temps forts de la consultation et de la prévention . </p> <p align="left">-la réalisation d’un bilan echo-doppler peut évaluer l’état vasculaire et surtout rassurer ce patient </p> <p align="left">-l’information concernant le chaussage (chaussures, chaussettes, ...) et sur le dépistage de lésions éventuelles justifiant une consultation médical type mycose, plaie, intertrigo ou infection cutanée est primordiale, sachant que des lésions bien traitées préviennent très souvent les complications graves . </p> <p align="left">-le rappel de la prise en charge de tous les facteurs de risque (tabac, TA, Lipides ..) est indispensable </p> <p align="left">C’est à ce prix que vous pourrez rassurer à juste titre en grande partie ce patient inquiet .</p> <p align="left"> </p> <br> <hr><br> <b>Cas clinique 2 : Mr B , 67 ans, sait qu’il est en surpoids depuis plus de 20 ans et que ses glycémies ne sont pas toujours normales.</b><br> <br><b>Question 1 : </b>Qu'en déduire ? <br><b>Réponse : </b><p align="left">-il n’existe pas de petit diabète ! </p> <p align="left">-les complications chroniques peuvent évoluer depuis longtemps lors de la découverte d’un diabète de type 2 : le patient est porteur de neuropathie ( dont l’anesthésie a occulté le signal d’alarme donné par la douleur ) et d’une artérite des membres inférieurs .</p> <p align="left">-les chaussures neuves peuvent être redoutables pour un diabétique : elles doivent être choisies avec soin, portée quotidiennement une durée progressive, être assez larges pour éviter l’œdème qui devient compressif.</p> <p align="left">-aucune plaie ne doit être négligée, encore plus chez le diabétique (désinfection et antibiothérapie systématique et précoce)</p> <p align="left">-ce patient n’a pas profité d’une information concernant le risque local et le risque général (équilibre des glycémies, tabagie, sédentarité ...)</p> <br> <hr><br> <b>Cas clinique 3 : Mme C, âgée de 65 ans, se sait porteuse d’un diabète de type 2</b><br> <br><b>Question 1 : </b>Quelle est la conduite à tenir ? <br><b>Réponse : </b><p align="left">-arrêt du tabac, sans délai et complètement ; aide médicale si nécessaire</p> <p align="left">-améliorer l’hygiène des pieds</p> <p align="left">-optimiser l’équilibre des troubles métaboliques (glycémie, lipides ) et recherche et prise en charge de facteurs associés (sédentarité, HTA ...) utilité du dosage de la µalbuminurie / 24 H</p> <p align="left">-demander un examen doppler, qui objectivera des lésions sténosantes, soit proximales, type fémorale à droite, soit distales et diffuses sur la jambe gauche .</p> <p align="left"> Le traitement consiste en :</p> <p align="left">-l’ arrêt du tabac</p> <p align="left">-la marche régulière et de durée progressivement allongée, malgré la douleur ( à éviter de déclencher)</p> <p align="left">-des vasodilatateurs, utiles au moins pour le moral et la relation médecin-malade, des antiagrégants :aspirine</p> <p align="left">-si la lésion fémorale est sévère et entraîne un retentissement sur la perfusion du pied, un bilan complémentaire est nécessaire (artériographie) avant d’envisager une revascularisation par angioplastie ou par pontage .</p> <br> <hr><br> </ul>  <table width="20%" border="0"> <tr> <td width="11%" colspan="1" bgcolor="" align="center"><font color="#FFFFFF">Bibliographie</td> </tr> </table> <ul> en cours </ul>  <table width="20%" border="0"> <tr> <td width="11%" colspan="1" bgcolor="" align="center"><font color="#FFFFFF">Autres liens</td> </tr> </table> <ul> <p align="center"><b><font color="#000080">Dernière mise à jour le 17 janvier 2000</font></b></p> <p><b>Liens internes</b></p> <ul> <p><font face="Arial" size="2"><strong>- </strong></font><a href="/UV_MED/AC/Amenu.asp?NSuj=66" target="_top"><font face="Arial" size="2"><strong>Diabète non insulino-dépendant- stratégie, relation généraliste-spécialiste<br> </strong></font></a><font face="Arial" size="2"><strong>- </strong></font><a href="/UV_MED/AC/AmenuMed5.asp?NSuj=153" target="_top"><font face="Arial" size="2"><strong>Le diabète de type 2<br> </strong></font></a><font face="Arial" size="2"><strong>- <a href="/UV_MED/AC/Amenu.asp?NSuj=144&Org=CONF" target="_top">Recommandations : le diabète de type 2</a></strong></font></p> </ul> <p><b>Liens externes <img border="0" src="/UV_MED/images/cle.gif" width="20" height="19"></b></p> <ul> <p><font face="Arial" size="2"><strong><a href="http://www.alfediam.org/alfediam_fr/recomandations/alfediam-pied.html" target="_blank">Le pied diabétique</a> :</strong> </font><font face="Arial" size="2">Texte établi par un comité d'experts et validé par les membres des conseils d'administration et scientifique de l<strong>'<a href="http://www.alfediam.org/" target="_blank">ALFEDIAM</a> <img border="0" src="/UV_MED/images/france.gif" width="30" height="18"></strong></font></p> <p><font face="Arial" size="2"><strong><a href="http://www.belgianorthoweb.be/brochures/footankle/diabetic_fr.htm">Le pied diabétique</a> : </strong>Brochure Patient du Belgian Orthoweb, basée sur la Brochure Patient de l' AOFAS avec l'aimable permission de l'AOFAS, illustrations © 1997 Belgian Orthoweb <strong><img border="0" src="/UV_MED/images/belgique.gif" width="30" height="18"></strong></font></p> <p><font face="Arial" size="2"><a href="http://www.sffpc.org/diabete.html" target="_blank"><b>Plaies diabétiques</b></a> : par la Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation <strong><img border="0" src="/UV_MED/images/france.gif" width="30" height="18"></strong></font></p> <p><font face="Arial" size="2"><b><a href="http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/alfediam/images/illustrations.html" target="_blank">Illustrations de pieds diabétiques</a></b> : sur le serveur de l'université Grenoble-1 <strong><img border="0" src="/UV_MED/images/france.gif" width="30" height="18"></strong></font></p> </ul> </ul>  <table width="20%" border="0"> <tr> <td width="11%" colspan="1" bgcolor="" align="center"><font color="#FFFFFF">Auteurs</td> </tr> </table> <ul> <table> <tr> <td vAlign="top" width="15%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2"><b>Auteurs :</b></font></td> <td width="70%"><font face="Verdana,Arial">Dr. Cogez (MG)<br> Dr. Bekherraz (service du Pr. Altmann, Hôpital Laennec)</font></td> <td width="15%"> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="15%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2"><b>Cours :</b></font></td> <td width="70%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2">Le pied diabétique<br> Dernière mise à jour le 17-01-2000</font></td> <td width="15%"> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="15%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2"><b>D.U. :</b></font></td> <td width="70%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2">DU de médecine Générale<br> 15/12/1999</font></td> <td width="15%"> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="15%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2"><b>Retranscription :</b></font></td> <td width="70%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2">Effectuée par le <a href="mailto:%20zerbib@noos.fr">Dr David ZERBIB</a></font></td> <td width="15%"> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="15%"><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2"><b>Bibliographie:</b></font> <td width="70%"><font face="Verdana,Arial"><a href="mailto:%20degeorgis@bium.univ-paris5.fr">Mme Degeorgis</a><font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2">, Bibliothèque interuniversitaire de Médecine </font>(<font color="#000000" face="Verdana,Arial" size="2"><a href="http://www.bium.univ-paris5.fr/" target="_blank">BIUM</a>) 12, rue de l’Ecole de Médecine<br> 75270 PARIS Cedex 06</font></font></td> </tr> </table> </ul> </body> </html>