Grossesse et plongée sousmarine : quelles précautions ?
La plongée sous-marine est devenue une activité de loisirs pratiquée par un nombre croissant de femmes. Beaucoup d'entre elles s'interrogent sur les risques encourus en cas de pratique de la plongée lors d'une grossesse connue ou souhaitée. Afin de mieux conseiller les jeunes femmes pratiquant ce sport, nous avons revu la littérature concernant la femme et la plongée ainsi que les données animales disponibles sur le sujet. Les différentes fédérations internationales et la Undersea and Hyperbaric Medical Society recommandent de déconseiller la plongée aux femmes enceintes ou désirant une grossesse, mais aucune étude randomisée ou effectuée sur un effectif suffisant ne permet d'être catégorique. La circulation fœtale présente la particularité d'exclure la circulation pulmonaire par 2 shunts droit-gauche. Comme le poumon semble agir comme un filtre stoppant la progression des microbulles dans la grande circulation, le foetus apparaît donc particulièrement exposé aux embolies gazeuses. Cependant, le placenta pourrait jouer ce rôle de filtre dans certaines espèces animales. La plongée au Nitrox semble très prometteuse, mais les études sur le sujet sont encore insuffisantes pour la recommander aux femmes enceintes.
Mots-clés : Plongée sous-marine, Grossesse, Maladie de décompression, femme, Nitros.
Hystérectomie pour lésion bénigne : peuton tout faire par voie vaginale ?
Objectif : Déterminer quels arguments doivent faire renoncer à la voie vaginale pour réaliser une hystérectomie et comparer la morbidité de cette technique par rapport à la voie abdominale.
Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 682 hystérectomies pour lésions bénignes effectuées de 1992 à 1996. Les prolapsus génitaux et/ou l'incontinence urinaire représentaient 31 % des indications. L'âge moyen des patientes était de 50 ans, il y avait 75 nullipares et 27 % des patientes avaient des antécédents pelviens (y compris césarienne) pouvant gêner une hystérectomie vaginale.
Résultats : L'hystérectomie a été réalisée par voie haute dans 39,7 % des cas et par voie basse dans 60,3 % des cas dont 5,7 % avec assistance cœlioscopique. Les arguments ayant fait choisir la voie abdominale ont été l'important volume utérin (47 %), les antécédents pelviens (30 %), une pathologie annexielle (6 %), multiples (6 %), inconnus (11 %). La durée opératoire a varié en fonction de la voie d'abord, de la parité, des antécédents pelviens et des gestes associés (prolapsus, annexectomie, morcellement utérin). La morbidité a été faible et comparable quelle que soit la voie d'abord : 1,8 % d'incidents opératoires (plaies de vessie essentiellement), 1 % de reprises chirurgicales, un seul cas de thrombose veineuse et moins de 0,5 % de suites fébriles.
Discussion : Il n'y a aucune contreindication formelle à l'hystérectomie vaginale : seul un utérus peu mobile de poids estimé supérieur à 400 g chez une patiente nullipare avec antécédents pelviens peut sembler être une indication déraisonnable à l'opérateur non entraîné. Dans un service de formation vaginaliste, 84 % des hystérectomies pourraient être faites par voie basse, car la moitié des indications de voie haute sont excessives ou, en tout cas, relèvent de l'assistance cœlioscopique.
Mots-clés : Hystérectomie vaginale, hystérectomie abdominale, indications, morbidité.
Comparaison de l'hystérosonographie de contraste et de l'échographie vaginale en imagerie utérine
Objectif: Évaluer les performances en imagerie utérine de l'échographie vaginale classique et de l'hystérosonographie de contraste dans leur apport au diagnostic des pathologies utérines.
Méthodes: Deux cent soixante-quinze patientes ont été examinées par échographie vaginale et par hystérosonographie de contraste, et les résultats obtenus ont été comparés.
Résultats: L'hystérosonographie de contraste a pu être réalisée dans 88,4 % des cas. La principale cause d'impossibilité de réalisation de l'examen était la présence d'une sténose cervicale. En cas d'échographie vaginale normale, l'hystéro-sonographie de contraste a permis de visualiser une lésion polypoide méconnue par l'échographie sans contraste dans 20,4 % des cas (n = 29/142). Dans tous les cas où l'échographie vaginale était suspecte de lésion focale, l'hystéro-sonographie de contraste a permis de confirmer ce diagnostic (n = 36). Enfin, le diagnostic de localisation intramurale ou sous-muqueuse de fibromyomes a été amélioré par l'hystérosonographie de contraste: en effet, 41 % des myomes jugés intramuraux à l'échographie sans contraste étaient diagnostiqués sous-muqueux à l'hystérosonographie de contraste (n = 23/56).
Conclusions: Nos résultats confirment l'intérêt de la réalisation complémentaire de l'hystérosonographie de contraste vis-à-vis de l'échographie vaginale classique pour le diagnostic de lésions endométriales focales et la cartographie de fibromyomes.
Mots-clés : Echographie, utérus, contratse, endomètre, fibromyomes.
Intérêt clinique de l'oxymétrie de pouls fœtal
Objectifs : Le but de cette étude était de comparer les valeurs prédictives respectives de l'oxymétrie de pouls fœtal et du pH au scalp pour la survenue d'un état néonatal anormal, dans une population de patientes ayant des anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF).
Matériels et méthodes : Cette étude prospective multicentrique d'observation s'est déroulée entre juin 1994 et novembre 1995. La saturation fœtale en oxygène a été mesurée en continu grâce à un oxymètre Nellcor N400 en cas d'anomalies du RCF au cours du travail. Une mesure simultanée du pH au scalp et de l'oxymétrie a été obtenue avant la naissance (à dilatation complète en cas d'accouchement par voie basse ou avant passage au bloc opératoire en cas d'indication de césarienne) et confrontée à l'état néonatal. Les critères d'état néonatal altéré étaient un pH artériel au cordon ¾ 7,15 et une variable de synthèse comportant au moins un des items suivants :score d'Apgar ¾ 7 à 5 min, pH artériel ¾ 7,15, détresse respiratoire secondaire, transfert en réanimation néonatale ou décès néonatal.
Résultats : Pour un seuil de 7,20 pour le pH au scalp, et de 30 % pour la saturation fœtale en oxygène (soit le 10e percentile de notre population), la valeur prédictive de l'oxymétrie était comparable à celle du pH au scalp pour le diagnostic d'un pH artériel ¾ 7,15 ou pour le diagnostic d'un mauvais état néonatal (valeur prédictive positive de 56 vs 55 %, valeur prédictive négative de 81 vs 82 %, sensibilité de 29 vs 35 % et spécificité de 93 vs 91 % respectivement. La courbe ROC montre des performances similaires pour les 2 techniques à des seuils bas ¾ 7,20 pour le pH au scalp et ¾ 30 % pour l'oxymétrie de pouls). L'oxymétrie devient plus performante, et supérieure au pH au scalp pour des seuils plus élevés (>= 3545).
Conclusion : La valeur prédictive de l'oxymétrie de pouls fœtal peut être comparée favorablement à celle du pH au scalp. Des essais randomisés sont dorénavant nécessaires afin de confirmer les bénéfices éventuels de la pratique de cette nouvelle technique.
Mots-clés : Oxymétrie de pouls fœtal, asphyxie fœtale, PH au scalp, surveillance fœtale.
Pronostic maternel et néonatal lors d'une deuxième phase d'accouchement prolongée
Le but de cette étude est d'évaluer le pronostic néonatal et maternel lors de 2e phase du travail de longue durée.Un groupe d'étude de 751 femmes ayant accouché avec une 2e phase prolongée (en moyenne 189 mn) est comparé à un groupe contrôle, de 5 241 femmes ayant accouché par voie basse après une 2e phase courte (en moyenne 19 mn). Le groupe d'étude diffère significativement par un pourcentage de primipares plus élevé, un poids moyen plus élevé des nouveaunés et un taux plus important de présentation postérieure. Ne pas limiter la 2e phase à 2 h a permis d'obtenir une avance du mobile fœtal dans 70 % des cas et 90 % des patientes accouchent par voie basse. Le taux de forceps est élevé, augmentant légèrement la morbidité maternelle. Malgré un pH ombilical et un Apgar à 5 mn plus bas, la morbidité et la mortalité néonatale n'augmentent pas de manière significative.
Mots-clés : Accouchement, pronostic néonatal, deuxième phase d'accouchement, pronostic maternel.
A propos de la rupture pergravidique d'un anévrysme de l'artère splénique
La rupture pergravidique d'un anévrysme de l'artère splénique est une affection rare mais de pronostic redoutable imposant la césarienne et la spénectomie en urgence. Le tableau clinique typique associant douleur abdominale, hypotension et anémie est très trompeur pour l'obstétricien qui évoque plus volontiers un hématome rétroplacentaire ou une rupture utérine.
Mots-clés : Anévrisme de l'artère splénique, grossesse.
Les ressources pédagogiques d'un service hospitalier de Gynécologie-Obstétrique
Revue de la littérature et applications pratiques
Objectifs: Répertorier et évaluer les situations pédagogiques rencontrées dans un service de Gynécologie-Obstétrique par des étudiants en médecine en tant que futurs omnipraticiens.
Matériel et méthodes: Revue de la littérature recensée dans Medline ayant trait à la pédagogie médicale et analyse critique des principales situations d'enseignement en tenant compte des acquisitions récentes en psychologie de l'apprentissage.
Résultats: Les activités pédagogiques proposées permettent de développer des connaissances différentes et complémentaires. Leur utilisation programmée à travers un cahier d'objectifs, et évaluée, doit permettre l'acquisition d'un socle de compétences qui seront affinées lors de la pratique ultérieure.
Conclusion: L'apprentissage actif clinique permet l'acquisition de connaissances d'action et prépare le futur médecin à la formation médicale continue.
Mots-clés : Apprentissage . Enseignement. Gynécologie . Obstétrique.