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STAFF 99/12/03/16
Monsieur I., 75 ans, est hospitalisé pour bilan d'une fièvre prolongée.
ANTECEDENTS :
- Rhinite allergique
- 04/98 : Leucémie myéloïde chronique (LMC) Philadelphie +
Traitement : Hydréa 3 cp/jour.
- Cardiopathie ischémique - triple pontage coronaire 02/96
Traitement : Aspégic 100 mg/jour, Célectol
- HTA Traitement : Loxen 20 mg/jour.
- 07/99 : AC/FA
Echec de la Flécaïne, Cordarone puis choc électrique externe.
- Coliques néphrétiques (1965).
MODE DE VIE :
- Tabac : 30 PA arrêté depuis 1996
- Aucun voyage, retraité.
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Depuis janvier 1998; fièvre au long cours, par périodes de 3 à 4 semaines, en plateau, <= 38°5 C, avec sueurs nocturnes, frissons, perte de 4 kgs.
04/98 : Diagnostic de LMC
07/99 : Pneumopathie de déglutition.
Traitement : Augmentin, 2 semaines.
2 épisodes de "bronchites" (07/99 et 10/99)
Traitement : Augmentin
10/99 :
OAP massif, dans les suites d'un repas copieux
Echocardiographie : FE = 66 %, PAPmax = 32 mmHg, prolapsus modéré de la moitié postéro-inférieure de la PVM.
Claudication ischémique avec IM variable ?
Coronaro : greffon mammaire IVA très grèle,≠ de la sténose du tronc commun.
BILAN :
- NFS : GB 8000/mm3, PNN 5440; lymphocytes 560, monocytes 860 à 1280, myélocytes 1 %, métamyélocytes 2%.
- CRP : 11 à 32 mg/l VS : 20 mm
- TCA : 49/33
- ACL (+) : 20 UI IgG, Ac anti-B2GP1 (-)
- FAN (-), Ac anti-Ro (-), LWR (-), ANCA (-)
- Cryoglobuline (-)
- EPP normale, gammaglobulines 10,7 g/l
- Enzymes musculaires (-), doppler des artères temporales (-)
- Hémocultures (-), ECBU (-), hémocultures mycobactéries (-), IDR (-)
- Sérologies Histoplasmose (-), Brucellose (-), Rickettsioses (-), HCV (-), Antigène HBs (-), Salmonella (-)
- Consultation ORL, consultation stomatologique : absence de foyer infectieux.
- Glande salivaire atrophique et fibreuse en biopsie de glandes accessoires.
- Radio et TDM thoracique :
- Emphysème centro-lobulaire des apex
- Syndrome interstitiel réticulomicronodulaire bilatéral prédominant aux bases
- Pas de DDB
- Polymicroadénopathies médiastinales.
- Fibroscopie bronchique :
- Muqueuse fragile
- Sécrétions mucopurulentes peu abondantes, dyskinésie des grosses bronches
- LBA :
- 240 éléments/mm3
- 91 % macrophages, dont 35 % sidérophages
- 8 % lymphocytes, dont CD4 50 %; CD8 41 %
- 1 % PNN
- Bactério (-), BL (-), myco (-), parasito (-)
- Biopsie bronchique :
- Absence de granulome ou autre image spécifique.
- EFR :
- Syndrome restrictif pur à 76 % de CPT
- Désaturation à l'effort :
sat 02 96 % ==> 91 %
Pao2 86mmHg ==> 63 mmHg
Diminution DLCO / VA (74 %)
FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE OU PNEUMONIE INTERSTITIELLE USUELLE (PIU)
-1- DEFINITION DE LA PIU :
- 2/3 environ des fibroses intersitielles idiopathiques.
- Syndrome interstitiel. Syndrome restrictif.
- Elimination des autres causes (environnementales, médicamentueuses, auto-immunes...).
- Idéalement : biopsie pulmonaire (sinon TDM haute résolution).
- Juxtaposition de tissu normal, de fibrose active, de rayons de miel.
- Atteinte préférentielle sous pleurale.
- Destruction de l'architecture alvéolaire.
-2- PRONOSTIC DE LA PIU :
- Début tardif : médiane 60 ans.
- Corticorésistance (près de 90 % des cas).
- Survie médiane : 2,8 ans.
- Facteurs pronostiques favorables :
- Traitement précoce
- Jeune âge.
- LBA lymphocytaire
- Lésions histologiques très cellulaires, pauvre en fibrose.
-3- TRAITEMENT
- Corticoïdes; azathioprine ou cyclophosphamide : peu efficace
- Colchicine :
Inhibe la sécrétion de FGF, de fibronectine, par les macrophages alvéolaires (0,6mg / 12 ou 24 heures)
± azathioprine ou petites doses de prednisone
- Perfenidone :
Inhibe la synthèse de collagène induite par TGF B
Bloque la prolifération des fibroblastes pulmonaires induite par les cytokines profibrosantes
Diminue le tissu conjonctif de soutien.
Diminue la transcription du TGF B et du CTGF
Augmente la CPT, la PaO2 au repos et à l'effort, la DLCO
Bonne tolérance.
- IFN alpha :
Stimule la production de cytokines TH1
-4- LMC CAUSE DE FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE ?
- Rôle de l'infiltration pulmonaire par mégacaryocyte - plaquettes.
- Rôle des macrophages alvéolaires Philadelphie +.
- Rôle d'une infiltration des monocytes (analogie avec la fibrose pulmonaire plus fréquente dans la leucémie myélomonocytaire).
- Fibrose pulmonaire iatrogène (busulfan +++).
-5- NOTRE OBSERVATION :
- Rôle de la LMC direct ? Participation du reflux gastro-oesophagien ?
Possibilités thérapeutiques :
- Colchicine 2x/jour.
- Interferon alpha (efficacité envisageable sur la LMC même à dose modérée : 3MUI/m2 (3 jours/semaine) (pas de contre-indication cardiaque l'Interferon d'autant que coronarographie récente très satisfaisante).
Commentaires : (P.Blanche)
- La Colchicine, inhibiteur du chémotactisme des polynucléaires, n'est pas utilisée que dans la goutte aigue. Citons quelques autres exemples d'utilisation : la prévention des accès de pseudo-goutte calcique au cours de la chondrocalcinose articulaire, le traitement des aphtes mais aussi des uvéites, des pseudo-folliculites, des érythèmes noueux en cours de la maladie de Behcet, le traitement de la maladie périodique ... Cette molécule est également utilisable au cours de la fibrose pulmonaire idiopatique.
- Notre observation illustre l'association possible leucémie myéloïde chronique et fibrose pulmonaire idiopathique. Elle n'est sans doute pas fortuite (dans notre observation, elle n'est pas iatrogène puisque l'hydroxyurée n'est pas une cause de fibrose pulmonaire à l'inverse d'un autre traitement de la leucémie myéloïde chronique, le Busulfan).
- Au prix d'effets secondaires souvent importants, dans cette indication, la corticothérapie et les immunosuppresseurs sont peu efficaces.
- Nous proposerons au patient, en association avec une corticothérapie à faible dose (Prednisone 10 mg/jour) un traitement hors AMM susceptible d'être actif à la fois sur le syndrome myéloprolifératif et sur la maladie pulmonaire, l'Interferon alpha (3 millions UI/m2 3 jours/semaine, ce qui est une dose faible pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique néanmoins susceptible d'être efficace notamment chez un sujet âgé).
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