Staff de médecine interne

STAFF : 2000/14/01/05

Patiente de 27 ans - Guadeloupéénne.
Antécédent de diabète mal suivi avec rétinopathie diabétique.

- Asthénie depuis 2 mois, métrorragies, céphalées + vertiges
- Arrêt de l'insuline Æ acidocétose diabétique hospitalisée
- Découverte d'une anémie hémolytique à 4 g/dl avec schizocytes et d'une thrombopénie à 20 000 puis 8000, protéinurie à 1 g/24 h, créatinine : 115; urée 14.

==> Diagnostic de microangiopathie thrombotique

- Traitement : 9 échanges plasmatiques + plasma viro-inactive (PVI) + Persantine + IEC (Triatec 5 mg) + corticoïdes

==> Contexte "auto-immun" avec :

==> Infectieux :

==> Tumoral (scanner et échographie)

==> Lymphopénie

Fin décembre 99 : asthénie, céphalées, puis myalgie
NFS : Hb : 6,7 g/dl ; plaq : 44 000

==> PVI 20 ml/kg/j pendant 2 jours puis transfert dans le service

NFS à l'arrivée : Hb : 8,2 g/dl : plaq : 209 000 ; schizocytes 6% ; Réticulocytes : 220 000

Poursuite des PVI 20 ml/kg/72 heures ==> Nouvelle aggravation

Actuellement 20 mg/kg/j : amélioration très incomplète puis réaggravation (PL : 28 000 le 14/01)

- Recherche d'anticorps anti-métalloprotéase (en cours)
- Nouveau bilan auto-immun : FAN : 1/50è ; anti-J01 (-)
complément : Ø CH50 et C4 ; cryoglobuline en attente
- Typage lymphocytaire : en cours.
- Recherche d'E.coli producteur de verotoxine dans les selles : Présence d'E.coli 055B5.
PCR verotoxine en attente

- Décision de reprende EP + PVI jusqu'à rémission complète
- Syndrome hémolytique et urémique purpura thrombotique thrombocytopénique ?
- Faut-il traiter l'E.Coli ? Comment ?
- Faut-il envisager un traitement préventif d'une 2ème récidive ?
Si oui lequel ?
- Faut-il faire une biopsie rénale ?
- Exploration du complément ?

Commentaire : (P.Blanche)

- Cette observation pose plusieurs problèmes :

- S'agit-il d'un syndrome hémolytique et urémique (SHU) (lors du premier épisode, discrète insuffisance rénale, les signes associés se limitant à des céphalées; lors de la rechute, absence d'insuffisance rénale, les signes associés étant des céphalées et des myalgies) qui habituellement ne récidivent pas (en l'absence de contexte familial), surtout lorsqu'il est en rapport avec une infection digestive à E.coli O157H7 producteur de vérotoxine; ou s'agit-il d'un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)?

- De plus en plus, la distinction entre ces deux entités parait justifiée grâce au progrès biologique permettant une meilleure compréhension des microangiopathies thrombotiques (MAT). La présence d'anticorps anti-métalloprotéase (enzyme indispensable au métabolisme des multimères de facteur Willebrandt intervenant à l'origine de la microangiopathie) s'observe dans le PTT non familial, et non dans le SHU (dans le PTT familial, existerait un déficit génétique en métalloprotéase et non dans le SHU familial).

- Cette distinction est importante sur le plan thérapeutique puisqu'elle pourrait justifer l'utilisation de thérapeutiques immunosuppressives dans le PTT non familial et beaucoup moins dans le SHU non familial (qu'il s'agisse de la corticothérapie, des immunoglobulines polyvalentes à forte dose, de la splénectomie, des immunosuppresseurs classiques, mais aussi des échanges plasmatiques) (néanmoins une étude récente écossaise montre l'efficacité des échanges plasmatiques dans le SHU épidémique de l'adulte dans une population de sujets âgés).

- Notre observation illustre la nécessité d'une parfaite compréhension par le patient des enjeux thérapeutiques. En effet, alors qu'il était évident pour le médecin traitant la patiente qu'elle continuerait le traitement anti-agréggant, étant en rémission complète de la MAT, elle a interrompu la Persantine.

- Nous avons cru possible lors de la rechute du fait d'une efficacité spectaculaire des perfusions de plasma initialement, de nous limiter à ces perfusions. L'évolution nous a donné tort et il a fallu revenir au traitement classique des micrangiopathies à savoir les plasmaphérèses avec plasma frais congelé viro-inactivé.

- Nous avons isolé des selles un E.coli O55B5 qui semble être susceptible de produire une vérotoxine capable d'induire un syndrome hémolytique et urémique (exceptionnellement par rapport à E.Coli O157H7). Il est parfois craint que l'utilisation d'un traitement antibiotique dirigé contre ces colibacilles puissent aggraver le risque de microangiopathie thrombotique. Néanmoins, dans l'observation de cette patiente, nous lui avons proposé un traitement par Ciprofloxacine, profitant de la nécessité d'un traitement par échanges plasmatiques (et ce pour une durée de deux semaines).

- L'objectif actuellement est d'obtenir la rémission complète de cette deuxième poussée en maintenant ultérieurement un traitement anti-aggrégant de bonne qualité. Si survenait une 3ème rechute avec ce traitement, après nouvelle mise en rémission complète, nous proposerions à la patiente une splénectomie.

- Une autre question peut se poser : le lien entre un diabète insulinodépendant grave déjà compliqué d'une rétinopathie et probablement d'une néphropathie diabétique et la survenue d'une microangiopathie thrombotique (à l'inverse, certaines MAT se compliquent de lésions pancréatiques à l'origine d'un diabète séquellaire) ?

- M. Furlan et al. NEJM 1998; 339 : 1578 - 84.

- HM.Tsai et al. NEJM 1998; 339 : 1585 - 94.

- JL.Moake et al. NEJM 1998; 339 : 1629 - 31.