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2000/07/01/01
Monsieur N, 33 ans, Sénégalais, en France depuis 15 ans.
- Incarcéré depuis 1 mois.
- Notion de traumatisme crânien il y a un mois
+ Hémorragie sous conjonctivale + douleurs basithoraciques gauches
+ douleurs testicule droit (échographie = kyste épididymaire)
HISTOIRE INITIALE
Le 05/12 :
- Vomissements, céphalées traitée par Dafalgan
==> adressé aux urgences de Cochin
Aux Urgences :
- Température : 37°3. Pas de signe de localisation neurologique
- Suspicion d'hémorragie intracranienne fi scanner cérébral (considéré comme normal, en fait sillons non visibles)
- Biologie :
- Hyponatrémie à 127, urée à 7,6, créatininée à 108
- Protides à 125 g/l
- Anémie microcytaire à 11,5 g/dl
- LDH : 420 UI (N < 290) Lipase : 52 UI/l (N < 43)
- Conclusion : Hyponatrémie sur vomissements post-traumatiques
==> Médecine interne pour réhydratation
==> Prodafalgan
DANS LE SERVICE :
- Température : 38°3, syndrome méningé franc.
- Polyadénopathie
PL : Méningite lymphocytaire :
1380 éléments/mm3, protides : 2,33 g/l
Glucose : 1,8 mmol/l
CD4 : 121/mm3 et sérologie HIV +
Anémie : Pas d'hémolyse, profil inflammatoire, hémoglobine A2 ≠ (3,7%)
CRP : 5 mg puis 29 mg/l
Hyponatrémie liée à un probable SiADH
HYPOTHÈSES POUR LA MENINGITE
-1- Méningite tuberculeuse
==> quadrithérapie antituberculeuse
==> pas de corticoïdes.
-2- Méningoencéphalite herpétique
==> Zovirax 10 mg/kg/ 8heures
==> Arrêt à J5 devant IFN (-)
-3- Listériose méningée
==> CLAMOXYL 12 g/24 heures
==> Arrêt à J10 devant cultures (-)
-4- Méningite à cryptocoque
==> TRIFLUCAN 400 mg/jour IV
==> Arrêt à J3 devant encre de chine (-), et antigène sang et LCR (-)
-5- Lymphome avec localisation méningée :
- Devant des cellules lymphoïdes atypiques.
- Devant de grosses amygdales et la polyadénopathie
- Ponction ganglionnaire : petits lymphocytes + cellules en faveur d'une hyperplasie
- PCR EBV LCR et sang = en attente
- Typage lymphocytaire : 75 % de lymphocytes T8
- IRM cérébrale à faire.
EVOLUTION
- A J10 : strictement apyrétique + CRP à 13 mg/l
- Aggravation de l'hyponatrémie Æ restriction hydrique + Lédermycine
- A J15 : PL de contrôle : 1900 éléments/mm3 - Protéine : 1,55 g/l - Glucose 1,5 mmol/l.
- A J21 : Cultures en mycobactérie positives . Identification en cours.
- A J26 : Réascension thermique (37°5 - 38°) et de la CRP (à 33 mg/l).
- A J28 : Douleur de l'hémithorax gauche (zona ?, péricardite ? pneumothorax ? Rupture de rate = bilan négatif).
BILAN DE CETTE MENINGITE TUBERCULEUSE
- IRM cérébrale : petite lésion au fond d'un sillon à gauche (tuberculome?, lymphome?, toxoplasmose?)
- Leucocyturie à 105/ml sans germes
==> BK urinaires en cours
+ notion de douleur testiculaire
= atteinte urogénitale ?
- BK tubages (-) au direct. Radio pulmonaire : doute sur un petit nodule apical gauche. Scanner thoracique Normal.
- Absence d'adénopathie significative au scanner cervico-thoraco-abdominal.
- Recherche d'atteinte osseuse : scintigraphie osseuse normale.
Commentaires : (P.Blanche)
- La méningite tuberculeuse au cours de l'infection par le VIH ne diffère pas de la méningite tuberculeuse habituelle.
- Quelques points à connaitre concernant l'étude du LCR au cours de la méningite tuberculeuse :
- La glycorachie est normale, alors que classiquement elle est diminuée, dans 40 % des cas.
- La recherche de BAAR est positive à l'examen direct (coloration de Ziehl) dans moins de 50 % des cas.
- Les cultures ne sont pas toujours positives (environ 90 % des cas).
- L'évolution sous traitement du LCR est mal connue, néanmoins :
- Deux ans après la mise en route d'un traitement, l'hyperprotéinorachie persiste souvent et l'hypercellularité n'est pas rare (plus de 10 % des cas dans une étude récente, jusqu'à 23 éléments/mm3).
- Dans l'immense majorité des cas, à un mois de traitement, la cellularité a diminué de plus de 50 % et la glycorachie est normalisée dans plus de 90 % des cas à 2 mois.
- La méningite tuberculeuse est une méningite lymphocytaire, quelques fois mixtes, exceptionnellement mais cela été décrit, il s'agit d'une méningite à polynucléaires neutrophiles.
- Le facteur pronostic n°1 est la précocité du traitement (le délais moyen diagnostique par rapport au début des signes cliniques est de 10 jours, peut aller de 1 jour à 90 jours, n'est inférieur à 2 jours que dans 5 % des cas, n'est inférieur à 2 semaines que dans 55 % des cas).
- La méningite tuberculeuse n'entraîne une fièvre supérieure à 39°C que dans moins de 20 % des cas. A l'inverse, la température peut rester inférieure à 37°5 dans environ 20 % des cas. De même, l'absence de syndrome inflammatoire est banale.
- Une atteinte tuberculeuse extraméningée n'est objectivée que dans moins de 50 % des cas, thoracique dans l'immense majorité des cas.
- L'intérêt de la PCR pour la confirmation du diagnostic de tuberculose méningée reste très débattu. La valeur prédictive négative de cet examen semble excellente. La valeur prédictive positive semble bonne. La sensibilité est de l'ordre de 60 %.
- Le traitement antituberculeux de la méningite tuberculeuse n'a rien de particulier. La corticothérapie au cours de la tuberculose est volontiers prescrite dans deux indications, la péricardite (diminution de la mortalité et du nombre d'interventions nécessaires chirurgicalement au niveau du péricarde même si le risque de passage à la chronicité et de constriction n'apparaît pas diminué) et la méningite (diminution de la mortalité et du risque de séquelle).
- Enfin, un contage tuberculeux est retrouvé dans environ 1/3 des cas. Ceci est particulièrement important chez notre patient qui a développé les premiers symptômes un mois après avoir été incarcéré.
Références :
Clinical Infectious Diseases 1993; 17 : 987 - 994.
Clinical Infectious Diseases 1997; 25 : 872 - 887.
Chez notre patient, plusieurs commentaires sont nécessaires :
- Malgré l'importance des céphalées, inhabituelles chez ce patient, ayant débuté de façon assez brutale, la normalité du scanner cérébral non injecté a à tort retardé la réalisation de la ponction lombaire de 24 heures. Cela aurait pû avoir des conséquences catastrophiques s'il s'était agit d'une hémorragie méningée ou d'une méningite bactérienne.
- D'autant que le patient a été découvert séropositif pour le VIH avec un taux de T4 < 200/mm3, un certain nombre de diagnostics différentiels ont du être envisagés :
- Une listériose, pas particulièrement fréquente sur ce terrain mais devant toujours être envisagée en cas de méningite aiguë lymphocytaire.
- Une cryptococcose (infection opportuniste particulièrement fréquente chez le sujet séropositif surtout en zone tropicale et notre patient est Sénégalais voyageant souvent en Afrique Tropicale).
- Une méningite herpétique au sens large (HSV mais également VZV) (par contre la méningo-encéphalite à CMV est généralement responsable d'un tableau plus encéphalitique et la réaction méningée est généralement à neutrophiles).
- Méningite lymphomateuse (d'autant qu'une lésion a été objectivée en IRM néanmoins plus évocatrice de tuberculome).
- Sauf cas exceptionnel, la toxoplasmose cérébrale ne s'accompagne pas de méningite.
- Les interactions médicamenteuses entre traitement antituberculeux (essentiellement la Rifampicine) et traitement anti-VIH posent un certain nombre de problèmes. Chez ce patient, nous avons préféré privilégier le traitement antituberculeux (donc avoir recours à la Rifampicine et non à la Rifabutine qui peut être associée à condition d'un certain nombre de modifications aux antiprotéases notamment) et proposer au patient un traitement triple associant deux analogues nucléosidiques et, comme analogue non nucléosidique la Névirapine et non l'Efavirenz.