Staff de médecine interne

Femme de 63 ans,

Antécédents

• Ancienne Barmaid, intoxication alcoolique ?
• 1976 : accident de la voie publique : brochage genou gauche et pied gauche, ostéosynthèse fémur gauche, splénectomie, pneumothorax droit, fractures costales.
• 1978 : cancer du col de l’utérus : hystérectomie + annexectomie gauche, suivi régulier jusqu’en 1986.
• BPCO post-tabagique (25 PA).
• Terrain psychiatrique : anxiodépressive +++.

Histoire de la maladie

Juillet 99 : douleurs abdominales, AEG, asthénie : consultation en médecine interne à Curie :

• examen clinique normal hormis obésité.
• différents examens complémentaires (réalisés en externe).

1- Scanner abdomino-pelvien : ganglions profonds, masse pancréatique céphalique antérieure suspecte.

2- Echo-endoscopie : zone "marécageuse" de la queue du pancréas. Adénopathies.

3- Marqueurs : CA 19.9, ACE, CA 125 normaux.

4- Ponction ganglion sous TDM :

Histologie : plusieurs granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose, cernés par une couronne d’éléments lymphocytaires.

5- Exploration pulmonaire :

• Scanner thoracique : aspect emphysémateux, sans syndrome interstitiel réticulo-nodulaire ni adénopathie.
• Fibroscopie bronchique : aspect inflammatoire à droite. Biopsies négatives.

Hypothèses diagnostiques

18/11/99 : urgences pour douleurs abdominales, asthénie, sueurs et fièvre nocturne à 39°

• Examen clinique inchangé.
• Examens biologiques :

• GB 21 000 dont 15 000 PNN ; 3600 lymphocytes ; 2700 monocytes.
• CRP 226 mg/l.
• LDH 446 mg/l.
• Reste du bilan biologique normal.
• Arrêt du traitement anti-tuberculeux aux urgences.
• Disparition spontanée des douleurs abdominales en 48 heures.

1- Plusieurs éléments plaident pour une tuberculose :

• IDR à la tuberculine phlycténulaire.
• Contage récent.
• Biopsies du ganglion latéro-aortique gauche montrant des granulomes tuberculoïdes sans nécrose (cultures négatives à 6 semaines).
• On pourrait même imaginer que l’épisode aigu récent fébrile survenant à 8 jours d’une bithérapie antituberculeuse (Rifinah) témoigne "de l’efficacité du traitement".

=> L’hypothèse d’une tuberculose pancréatique est plausible.

2- L’hypothèse d’une sarcoïdose est beaucoup moins probable :

• IDR phlycténulaire.
• Aucune anomalie médiastinale ou pulmonaire en scanner.
• La normalité de l’enzyme de conversion et la négativité de la scintigraphie au gallium ne sont des arguments ni pour ni contre une sarcoïdose, une tuberculose, …

Une atteinte pancréatique granulomateuse dans le cadre d’une sarcoïdose est plausible.

3- Au niveau du pancréas : plusieurs hypothèses sont avancées :

• Cystadénome ou cystadénocarcinome (indication à une fibroscopie digestive haute pour tenter d’objectiver un écoulement séreux au niveau de la papille).
• Granulomatose pancréatique.
• Poussée de pancréatite aiguë sur pancréatite chronique (mais la lipase est restée constamment normale et il n’y a pas la moindre calcification).
• Adénocarcinome peu probable.

4- Deux attitudes ont été discutées :

• a- Traitement antituberculeux complet avec bilan à 3 mois mais un diagnostic ne doit pas être "loupé", (celui d’un lymphome associé à une réaction granulomateuse), ceci a fait privilégier la deuxième attitude .
• b- Après réalisation d’une fibroscopie digestive haute et d’un nouveau scanner du pancréas, indication à laparotomie exploratrice pour affirmer le diagnostic …