I - Première consultation

1. Confirmer la grossesse
2. Déterminer le terme
3. Evaluer les facteurs de risque
4. Prescrire les examens complémentaires
5. Informer sur le dépistage de la trisomie 21
6. Déclarer la grossesse
7. Proposer un entretien du 4ème mois

II - Consultations des 2ème et 3ème trimestres

1. Conduite de l’examen
2. Examens complémentaires
3. Congé de maternité

III - Besoins nutritionnels d’une femme enceinte

1. Recommandations alimentaires
2. Vitamines et sels minéraux

Points essentiels

Prise en charge d'une grossesse normale

Tableau des examens

I - Première consultation

Elle doit être effectuée au plus tard à  16 semaines d'aménorrhée (SA).
Objectifs :

• Confirmer la grossesse.
• Dater son début et le terme théorique.
• Evaluer les facteurs de risque.
• Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles.
• Donner l'information sur le dépistage de la trisomie 21
• Donner des conseils hygiéno-diététiques.
• Poursuivre l’A. Folique jusqu’à la fin du 2ème mois
• Proposer un entretien du 4ème mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et l’information sur la grossesse)
• Déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation.

Lors de cette consultation, un examen gynécologique est réalisé. Il faut le mettre à profit pour s’enquérir de la date du dernier frottis et effectuer un frottis chez les femmes sans surveillance gynécologique régulière.

1. Confirmer la grossesse

Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique :

• retard de règles inhabituel chez une femme jeune sans contraception ;
• signes « sympathiques » : tension mammaire, nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurie ;
• seins augmentés de volume avec bombement de l'aréole et saillie des glandes sébacées ;
• au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée ;
• au toucher vaginal, combiné au palper abdominal : augmentation du volume de l'utérus ("orange" à 2 mois, "pamplemousse" à 3 mois) ; ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthme ;
• perception des bruits du cœur au détecteur ultrasonique à la fin du 1er trimestre.

Les examens complémentaires ne sont utiles qu’en cas de doute ou de signes d’appel. Trois  méthodes sont disponibles :

• Tests urinaires de grossesse. Basés sur la détection colorimétrique de l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premières urines du matin, ils sont fiables si bien utilisés.
• Dosage plasmatique de l'hCG.
• L'échographie pelvienne. Le sac ovulaire est visible dès 5 SA sous la forme d'une image liquidienne intra-utérine, entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste) ; l'embryon et son activité cardiaque sont visibles à partir de 6 SA.. Mais cet examen est coûteux. En l'absence de signes d'appel, la première échographie doit être réalisée entre 11 et 13 SA ; un examen plus précoce n'est légitime qu'en cas de doute sur la localisation, la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utérine, métrorragies, cycles irréguliers).

2. Déterminer le terme

Terme théorique  =  date des dernières règles + 14 jours (ovulation) + 9 mois. Par exemple, si les dernières règles ont débuté le 2 avril 2005, alors le terme théorique est le 16 janvier 2006.

Cette règle s'applique à une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la durée de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutéale est toujours de 14 jours. Ainsi, si les dernières règles ont débuté le 2 avril 2005 mais que la durée habituelle des cycles est de 35 jours, la date présumée du début de la gestation est le 23 avril 2005 et le terme théorique est le 23 janvier 2006.

3. Evaluer les facteurs de risque

Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter des mesures préventives.

• Age (<15 ans ou > 35 ans), I.M.C. (Index de Masse Corporelle), contexte socio-économique.
• Tabac, alcool, toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. Les traitements nicotiniques sont autorisés en cas de nécessité.
• Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie, hémophilie, retard mental, a. chromosomique, malformations,…), HTA,  diabète, MTEV,…
• Antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV, allergie, transfusion, m. auto-immune ou endocrinienne, …
• Antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital, …
• Antécédents obstétricaux :
• Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU, malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, cholostase, diabète gestationnel, …
• Mode d’accouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal
• Infections materno-foetales

4. Prescrire les examens complémentaires

Examens biologiques obligatoires.

• Groupe sanguin, phénotypes rhésus et kell
• Recherche d'agglutinines irrégulières.
• Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée.
• VDRL & TPHA.
• Protéinurie & glycosurie.

Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information.

• Sérologie HIV.
• Test sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21 (cf. infra).

Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et antécédents.

• NFS
• ECBU
• FCV si > 2ans
• PV avec recherche de vaginose bactérienne

Echographie du premier trimestre

Elle n’est pas formellement obligatoire mais est devenue un élément essentiel de la surveillance obstétricale. Elle doit être effectuée entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée. Objectifs :

• confirme la vitalité de la grossesse,
• confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crâniocaudale et du diamètre bipariétal avec une précision de ± 3 jours,
• diagnostic précoce des grossesses multiples et chorionicité,
• dépistage précoce de certaines malformations (anencéphalie, membres….),
• dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale.

5. Informer sur le dépistage de la trisomie 21

Le devoir d’information est une obligation légale. La jurisprudence peut obliger le médecin à apporter la preuve que cette information a été donnée et comprise.

• Seule, l'amniocentèse permet un diagnostic de certitude par l'étude du caryotype, mais elle comporte un risque de pertes fœtales de 0,5 à 1 %.
• L'échographie du 1er trimestre, effectuée par un opérateur entraîné, est fondamentale : la moitié au moins des fœtus trisomiques a une clarté nucale excessive (> 95è percentile) qui, cependant, n'est pas spécifique et peut se voir chez des fœtus normaux ou porteurs d'une autre pathologie (cardiopathie,..). Une hyperclarté nucale fait proposer une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse .
• Le dosage des marqueurs sériques maternels (hCG et alpha-foeto-protéine, ± estriol) doit être réalisé entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agrée. Il permet de chiffrer le risque de trisomie 21 qui est jugé significatif au-delà de 1 / 250. Utilisée seule, cette méthode détecte près de 70 % des trisomies 21 au prix de 5% d’amniocentèses dans la population générale.
• Ces deux examens peuvent être utilisés séparément ou en association pour un calcul combiné du risque de trisomie 21.

Remarques.

• Il était classique de proposer systématiquement une amniocentèse aux femmes enceintes âgées de 38 ans ou plus. Cette attitude est remise en cause depuis l’introduction de l’échographie du 1er trimestre et des marqueurs sériques. En effet, le risque de trisomie 21 est très faible si ces examens sont normaux.
• L’élévation de l’alpha-foeto-protéine (> 2,5 multiples de la médiane) est un signe d’appel de spina bifida (risque = 10%). Cette situation exige une échographie orientée dans un centre de référence.
• L’élévation de l’HCG (> 2,5 multiples de la médiane) est un signe d’appel de pathologie vasculaire. Cette situation recommande  la réalisation d’un doppler des artères utérines à 20-22SA.

6. Déclarer la grossesse

La déclaration indique la date présumée du début de la gestation. Elle est faite sur un formulaire qu’il appartient à la femme de compléter et d’adresser à ses centres de sécurité sociale et d’allocation familiale. Elle donne droit au congé maternité, à une couverture médicale à 100% pendant la grossesse à partir du 24SA), et aux allocations familiales.

7. Proposer un entretien du 4ème mois

Il a quatre objectifs :

• informer sur les modalités de surveillance d’une grossesse normale
• informer sur les mesures hygiéno-diététiques
• dépister des facteurs de risques médico-psycho-sociaux
• favoriser l’identification d’un projet de naissance

II - Consultations des 2ème et 3ème trimestres

La réglementation prévoit une consultation prénatale chaque mois du 4ème  au 9ème  mois, ainsi qu’une consultation d’anesthésie au 3ème trimestre. Les consultations du troisième trimestre doivent être effectuées par l'équipe qui prendra en charge l'accouchement.

1. Conduite de l’examen

• Interrogatoire : mouvements actifs du fœtus ? recherche de signes fonctionnels en distinguant la petite pathologie fréquente et bénigne (reflux gastro-œsophagien, crampes, lombalgies, sciatalgies, constipation, varices, hémorroïdes, ...) et les signes d'appel plus inquiétants.
• Examen : poids, tension artérielle, palpation et mesure de la hauteur utérine entre la symphyse pubienne et le fond utérin, activité cardiaque fœtale, bandelette urinaire. Le toucher vaginal vérifie la longueur (normale ≥ 2 cm) et la fermeture du col utérin.

Remarques.

• La prise de poids usuelle est de 500 g / mois au 1er trimestre, 1 kg / mois au 2è trimestre, 2 kg / mois au 3è trimestre, 9 à 12 kg sur l'ensemble de la grossesse. Une prise de poids > 10 kg au 6è mois est jugée excessive (facteur de risque de diabète gestationnel). Elle doit être modulée en fn du BMI.
• La hauteur utérine normale est de 16 cm à 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre 20 et 32 SA puis de 0, 5 cm par semaine jusqu'au terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc HU (cm) = SA - 4. Par exemple : HU = 24 cm à 28 SA, 28 cm à 32 SA.

Les consultations des 8ème  et 9ème mois ont des objectifs spécifiques :

• Evaluer le pronostic de l'accouchement : présentation et volume fœtal, évaluation clinique du bassin et de l’accomodation foeto-pelvienne,
• Déterminer son mode de début : spontané, déclenchement du travail, césarienne prophylactique.

2. Examens complémentaires

Examens biologiques obligatoires.

• NFS et antigène HBs une fois pendant la grossesse (6ème mois).
• Protéinurie (normale < 300 mg/24h) & glycosurie tous les mois.
• Recherche d'agglutinines irrégulières aux 6ème, 8ème et 9ème mois si femme rhésus négatif. (à ré-évaluer en fonction du nouvelles recommandations concernant la prophylaxie anti-D)
• Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunisée.
• Sérologie de la rubéole si femme non immunisée jusqu’à 18SA.

Remarque. La grossesse entraîne :

• une hémodilution avec baisse du taux d'hémoglobine malgré l'augmentation de l'érythropoïèse,
• une hyperleucocytose modérée,
• une thrombopénie inconstante et modérée,
• une élévation des phosphatases alcalines, d'origine placentaire.

Examens biologiques recommandés.

• Test de dépistage du  diabète gestationnel (recommandé au 6ème mois)
• Recherche du portage du streptocoque B par un prélèvement vaginal (recommandé au 8ème mois).

Echographies.

Deux autres échographies sont recommandées, à 22 SA et à 32 SA. A chaque examen :

• biométrie fœtale : diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur du fémur
• étudier la morphologie fœtale
• apprécier la quantité de liquide amniotique et préciser la position du placenta.

Ces deux examens ont chacun leur spécificité. L'objectif principal est d'étudier,

• au 2ème  trimestre : la morphologie (dépistage des malformations)
• au 3ème  trimestre : la croissance (dépistage du retard de croissance et de la macrosomie)

Remarque. L'échographie n'est pas infaillible : le taux de détection des malformations n'excède pas 60 % dans les enquêtes récentes, et 30 à 40% des retards de croissance intra-utérins et des macrosomies restent des surprises néonatales. Inversement, lorsque l’examen soupçonne un retard de croissance ou une macrosomie, cette hypothèse est erronée près d’une fois sur deux. Il est important d'en informer les couples préventivement.

Traitement recommandé.

• prévention de l’hypocalcémie du nouveau-né par 100.000 UI de vitamine D au 7ème mois.

3. Congé de maternité

• Congé légal = 6 semaines avant + 10 semaines après le terme théorique.
• Si le contexte le justifie, on peut prescrire un congé prénatal supplémentaire dit de grossesse pathologique, d'une durée maximale de 14 jours.

III - Besoins nutritionnels d’une femme enceinte

L’alimentation habituelle des pays occidentaux couvre largement l’augmentation des besoins induite par la grossesse. Dans nos pays, les principaux risques liés à l’alimentation sont :

• une prise de poids excessive, facteur de risque de diabète gestationnel et, ultérieurement, de surcharge pondérale persistante,
• les effets de l’alcool,
• l’ingestion d’aliments contaminés par le listéria ou le toxoplasme,
• une anémie ferriprive, plus fréquente en cas de milieu social défavorisé, de régime végétarien, de grossesses rapprochées => N.F.S. en début de grossesse +/- supplément en Fer.
• des carences vitaminiques ciblées dans certains groupes à risque :
• carence en acide folique (risque de spina bifida) chez les femmes épileptiques traitées par anticonvulsivants,
• carence en vitamine K (risque d’hémorragie intracrânienne néonatale) en cas de prise de médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K (anticonvulsivants, antituberculeux, cholestyramine).
  

1. Recommandations alimentaires

• Au moins un litre et demi d’eau par jour.
• Alimentation variée, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et légumes frais (vitamines).
• Alimentation fractionnée, répartie en trois vrais repas et deux collations.
• Prohiber l’alcool et limiter les excitants (thé, café).
• Se laver les mains avant chaque repas.
• Eviter les fromages non pasteurisés, les charcuteries artisanales, la viande et les poissons crus (prévention de la listériose).
• En l'absence d'immunité contre la toxoplasmose :
• consommer la viande bien cuite ou après plusieurs jours au congélateur,
• laver soigneusement les fruits et légumes souillés de terre,
• éviter les contacts avec les chats et leurs excréments.

2. Vitamines et sels minéraux

Trois supplémentations sont recommandées :

• L'acide folique en période périconceptionnelle, à la dose de 0,400mg chez toutes les femmes, et un posologie plus élevée surtout chez les femmes épileptiques.
• La vitamine D au 3è trimestre (une dose unique de 100 000 UI en ampoule à boire), surtout en période hivernale.
• La vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des médicaments qui modifient le métabolisme de la vitamine K.

Aucune autre supplémentation systématique n’est légitime (y compris fer, calcium, fluor, préparations polyvitaminées). Elles n’ont pas de bénéfice démontré et certaines pourraient avoir des effets secondaires sérieux. En particulier, la supplémentation en fer n’est légitime qu’en cas de facteurs de risque significatif ou d’anémie documentée (hémoglobine < 10.5 ou 11 g/dL).

Prise en charge d'une grossesse normale

Tableau des examens