Sommaire :

Introduction

1 - CAT devant une ulcération génitale
2 - Etiologies des ulcérations génitales

Points essentiels

Introduction

C’est la perte d’intégrité des muqueuses (ou de la peau génitale) laissant à découvert le derme et s’accompagnant presque toujours d’adénopathies satellites.
Elles doivent essentiellement faire discuter trois diagnostics : l’herpès, la syphilis, le cancer.

1 - CAT devant une ulcération génitale

L’interrogatoire

• Evaluer le comportement sexuel du patient.
• Préciser le mode de survenue, les circonstances déclenchantes, la notion de récidive, l’existence d’une automédication générale ou locale.
• Déterminer le délai séparant la date du rapport et les premiers symptômes.
• Evaluer l’état général du patient.
• Antécédents (MST, terrain)

L’examen physique

• Définir les caractéristiques de l’ulcération génitale ;
• Rechercher des adénopathies satellites ou générales ;
• Faire un examen génital complet, anal et buccal.

Les examens complémentaires

Ils doivent être guidés par le contexte clinique, l'interrogatoire et l’examen clinique soigneux. De façon systématique, on réalisera :

• Un examen direct au microscope à fond noir
• Une culture cellulaire pour recherche d’herpes
• Une sérologie HIV, TPHA et VDRL qui seront refaites à 3 mois
• Puis des examens complémentaires orientés en fonction des orientations diagnostiques.

2 - Etiologies des ulcérations génitales 

2.1. Infectieuses

Plus de la moitié des ulcérations sont d’origine infectieuse

• L’herpès génital est la cause la plus fréquente dans nos pays industrialisés

Ulcérations superficielles souvent multiples, parfois groupées en bouquet, parfois précédées de vésicules à base inflammatoire ou oedématiée, non indurées.

Ulcération herpétique vulvaire                                                  

Herpes vésiculaire péri anal   

• La syphilis

Ulcération unique, superficielle, non douloureuse, de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, à limite nette et à base indurée. Adénopathie inguinale satellite.

Chancre syphilitique

• Zona et varicelle vulvaires

Même aspect que l’herpès, mais survenant dans un contexte différent.

Les lésions vésiculaires suivent les trajets nerveux de façon caractéristiques

Zona ano-fessier

• Une érosion candidosique (candida albicans) associée à une vulvovaginite.

Vulvovaginite intense, leucorrhées blanches, épaisses, adhérentes
Brûlures intenses

• Dans le contexte de séjour en zones tropicales :
  • Le chancre mou (haemophilus ducreyi), avec une ulcération unique ou multiple, douloureuse, étendue, creusante, sale, surinfectée.
  • La lymphogrannulomatose vénérienne (Chlamydia trachomatis de sérotype L1, L2 ou L3) ou maladie de Nicolas et Favre.

Lymphogranulomatose

• Le granulome inguinal (calymmatobacterium granulomatis) ou Donovanose.
• Le chancre scabieux.

2.2. Dermatologique

• L’eczéma vulvaire
• Les maladies bulleuses

• L’aphtose

Elle se manifeste par des poussées douloureuses à rythme capricieux. Les aphtes se présentent comme des ulcérations ovalaires de 2 à 10 mm de diamètre, caractérisées par un fond jaunâtre, des bords taillés à pic et cernés d’un liseré rouge vif. Ces ulcérations peuvent apparaître simultanément au niveau buccal (aphtose bipolaire) ; penser dans ces cas d’aphtose bipolaire à la maladie de Behcet (+ iritis à hypopion).

2.3. Les cancers invasifs

Ils représentent 3 à 5 % des cancers génitaux et surviennent 10 ans après la ménopause. Dans plus de 50 %, ils se développent sur des états de dystrophie vulvaire préexistants, dont le prurit reste le symptôme révélateur.

La forme ulcérée d’emblée est à base indurée à limite externe irrégulière, survenant le plus souvent sur une zone de leucoplasie, dans un contexte clinique de chronicité et doit toujours entraîner un examen histologique.