Sommaire
Introduction
1 - Quelles sont les manifestations neurologiques de la primo-infection
au VIH ?
2 - Quelles sont les principales atteintes du système
nerveux périphérique ou du muscle à la phase de SIDA ?
3 - Quelles sont les principales atteintes du système
nerveux central à la phase de SIDA ?
4 - Quels sont les principaux effets indésirables des
médicaments antirétroviraux ?
Points
essentiels
Les complications neurologiques
liées à l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) sont fréquentes, touchant le système nerveux central
et périphérique et le muscle. Ces complications peuvent se rencontrer
à tous les stades de la maladie, de la séroconversion au stade
du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Les troubles neurologiques
peuvent être liés directement au VIH, à des infections opportunistes,
à un lymphome ou être secondaires à une toxicité
médicamenteuse. Les infections opportunistes devront être systématiquement
suspectées en cas d’atteinte du système nerveux central,
en particulier la toxoplasmose et la tuberculose. Certains troubles neurologiques
peuvent être réversibles spontanément ou sous traitement
spécifique ; au contraire d’autres, en l’absence de traitement
efficace, seront responsables du décès.
La fréquence des manifestations neurologiques augmente avec l’augmentation
de l’espérance de vie des patients.
1 - Quelles sont les manifestations neurologiques de la primo-infection au VIH ?
Les symptômes
de la primo-infection surviennent dans un délai de 1 à 6 semaines
après le contact contaminant. La séroconversion s’accompagne
dans 50 % d’un syndrome infectieux non spécifique
(fièvre, adénopathies, pharyngite, rash cutané, arthralgies
et diarrhée).
Les manifestations neurologiques qui s’observent à cette phase
sont variées : syndrome méningé, encéphalite,
paralysie faciale, polyradiculonévrite de type Guillain Barré,
neuropathie périphérique, myélopathie. Ces
manifestations disparaissent spontanément en quelques semaines. Biologiquement
cette primo-infection s’accompagne d’un syndrome mononucléosique,
d’une inversion de la formule leucocytaire, parfois d’une élévation
des transaminases. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’ARN
VIH plasmatique (8 à 17 jours après la contamination), ou d’antigène
P24 (12 à 26 jours après la contamination), puis sur l’apparition
progressive d’anticorps spécifiques.
2 - Quelles sont les principales atteintes du système nerveux périphérique ou du muscle à la phase de SIDA ?
A
- Les neuropathies périphériques
Des anomalies histologiques d’atteinte du système nerveux périphérique
sont presque constantes au stade de SIDA (95 %). Ces anomalies entraînent
des manifestations cliniques significatives dans 15 % des cas, les signes cliniques
sont variés :
- les polyradiculoneuropathies aiguës peuvent
se voir à des stades très variables mais surtout au stade précoce.
L’atteinte motrice bilatérale et symétrique est au premier
plan accompagnée d’une aréflexie ; le tableau clinique est
comparable à un syndrome de Guillain Barré, il existe cependant
une réaction inflammatoire dans le LCR (hypercytose s’accompagnant
d’une hyperprotéinorachie) ;
- les polyneuropathies axonales distales le plus souvent surtout
sensitives surviennent à un stade avancé du déficit
immunitaire. Une origine toxique médicamenteuse doit toujours être
recherchée (anti-rétroviraux) surtout si le taux de CD4 est élevé
;
- les mononeuropathies et mononeuropathies multiples
qui s’observent plus souvent à un stade précoce, ont une
évolution favorable et touchent les nerfs périphériques
(nerf cubital, SPE, SPI) ou les nerfs crâniens (nerf facial) ; à
un stade tardif, à l’inverse, elles ont une évolution souvent
rapide et progressive ;
- les polyradiculoneuropathies (syndrome de la queue de cheval)
et myéloradiculopathies responsables d’une paraplégie
hyporéflexique associée à des troubles sensitifs et sphinctériens.
Parfois liées au cytomégalovirus, elles justifient un traitement
en urgence en raison des risques de nécrose des racines et de la moelle
(on recherchera systématiquement une atteinte rétinienne associée).
B - Les myopathies
Une atteinte musculaire peut être observée à n’importe
quel stade de l’infection par le VIH. Elle se traduit dans un contexte
d’amaigrissement par une polymyosite proximale
associant faiblesse musculaire et douleurs, plus rarement d’importantes
difficultés à la marche occasionnant des chutes. Le diagnostic
est affirmé devant une augmentation des enzymes musculaires et par l’EMG
(syndrome myogène) et la biopsie musculaire. Ces tableaux de myopathie
peuvent être liés au VIH, à l’administration d’AZT
(zidovudine) ou s’intégrer dans le cadre d’une cachexie du
SIDA, à des infections opportunistes, des infiltrations tumorales des
muscles squelettiques ou à un phénomène de vascularite.
Des syndromes myathéniques et un tableau de rhabdomyolyse sont parfois
décrits.
3 - Quelles sont les principales atteintes du système nerveux central à la phase de SIDA ?
Elles surviennent
le plus souvent dans un contexte de déficit immunitaire avancé.
Quatre circonstances diagnostiques feront suspecter ces complications neurologiques
du système nerveux central : un tableau de céphalées, un
syndrome neurologique focal, un tableau d’encéphalite, des troubles
de la marche.
=> Devant une céphalée
La survenue d’une méningite aseptique à un stade
plus avancé témoigne d’un déclin des lymphocytes
CD4+. Chez un patient sévèrement immuno-déprimé
(taux de CD4 <200/mm3) toute suspicion de méningite doit
faire rechercher une cryptococcose. La symptomatologie
est parfois frustre, le syndrome méningé n’est présent
que dans la moitié des cas. Le LCR révèle une cellularité
faible, l’hyperprotéinorachie et l’hypoglycorachie sont inconstantes.
Le diagnostic est établi par la mise en évidence de cryptocoque
à l’examen direct (coloration à l’encre de chine)
ou en culture et surtout sur la présence d’un antigène cryptococique
dans le sang ou le LCR justifiant un traitement par amphotéricine B et
fluorocytosine. L’évolution est souvent défavorable. D’autres
méningites peuvent être observées : tuberculose, listériose,
syphilis.
=> Devant un
syndrome neurologique focal
Un syndrome neurologique focal justifie la réalisation d’une
imagerie cérébrale (TDM ou IRM) en urgence. La confrontation
entre le mode d’installation des troubles neurologiques (aiguë, subaiguë
ou progressif) et de l’aspect des lésions (prise de contraste,
lésions uniques ou multiples) est déterminante pour établir
le diagnostic.
Trois étiologies seront évoquées :
1) en tout premier lieu une toxoplasmose cérébrale,
la plus fréquente des infections du SNC, responsable d’un tableau
aigu associant état subfébrile, céphalées,
signes de focalisation en fonction de la localisation des abcès, crises
convulsives, parfois troubles de vigilance. L’imagerie cérébrale
sans puis avec injection de produit de contraste révèle des images
multiples prenant le contraste de manière nodulaire ou en cocarde, correspondant
à des abcès. Les localisations les plus fréquentes sont
les lobes frontaux et les noyaux gris centraux. La sérologie n’a
d’intérêt que si elle est négative, la technique PCR
peut être utilisée dans le LCR bien que peu sensible. Un traitement
spécifique doit être introduit en urgence (pyriméthamine
et sulfadiazine), son effet sera évalué sur les données
cliniques et radiologiques.
2) un tableau d’installation plus insidieuse sera évocateur d’un lymphome primitif du système nerveux central. Les signes de localisation neurologique apparaissent souvent dans une seconde phase après des manifestations insidieuses (céphalées, troubles mnésiques, confusion). A l’imagerie cérébrale on observe des lésions multiples et bilatérales expansives, non spécifiques, à bords mal limités prenant le contraste avec un faible effet de masse, siégeant préférentiellement dans le corps calleux, les noyaux gris centraux, le thalamus, les régions péri-ventriculaires et le cervelet.
3) si
le tableau est subaigu ou progressif et que le scanner objective des lésions
hypodenses, il faudra évoquer une leucoencéphalopathie multifocale
progressive, affection démyélinisante due à un
papovavirus qui infiltre les oligodendrocytes, le virus JC qui peut être
détecté dans le LCR par PCR. Les manifestations cliniques sont
celles d’une encéphalite progressive (signes de focalisation, crises
convulsives, ataxie, troubles visuels) sans fièvre avec parfois altération
des fonctions supérieures ou troubles psychiatriques. L’IRM est
l’examen de choix pour confirmer le diagnostic révèlant
des images confluantes hypo-intenses de la substance blanche en T1, hyper-intenses
en T2 ou FLAIR, sans effet de masse, ne prenant pas le contraste.
Il n’existe pas de traitement spécifique. Une amélioration
clinique peut s’observer si la restauration immunitaire est obtenue par
un traitement anti-rétroviral.
D’autres causes de lésions cérébrales focalisées
sont parfois rencontrées : abcès tuberculeux, encéphalite
à cytomégalovirus ou liée à l’herpès.
=> Devant un
tableau d’encéphalite
1) Un tableau d’encéphalite ou une altération des fonctions
supérieures chez un sidéen peuvent avoir plusieurs origines, mais
c’est l’encéphalite au VIH qui est le principal responsable.
La fréquence de cette complication a diminué depuis l’introduction
des trithérapies anti-rétrovirales. Manifestation tardive, le
début est insidieux caractérisé par un syndrome dépressif,
des troubles de mémoire, un ralentissement idéomoteur, des troubles
de la concentration et de l’attention. La pente évolutive des troubles
cognitifs est variable d’un patient à l’autre. A un stade
plus avancé elle se traduit par un syndrome démentiel évident
de type sous-cortical, les troubles cognitifs s’associant à des
troubles du comportement (apathie, indifférence, isolement), des troubles
de l’équilibre, une tétraparésie, des myoclonies
ou des crises convulsives. L’IRM révèle une atrophie cérébrale
et une atteinte diffuse multifocale sous-corticale de la substance blanche (hypersignaux
en T2 bilatéraux et symétriques périventriculaires prédominant
dans les lobes frontaux et pariétaux). L’évolution est le
plus souvent défavorable.
2) Lorsque le mode d’installation des troubles est brutal ou subaigu associant au tableau d’encéphalite une atteinte des nerfs crâniens, un syndrome de la queue de cheval ou une méningo-radiculo-myélite et une atteinte multiviscérale (rétinienne, pulmonaire, digestive...), il faut évoquer une encéphalite à cytomégalovirus. C’est la plus fréquente des infections opportunistes à la phase tardive du SIDA. L’IRM révèle alors une prise de contraste méningée périventriculaire (ventriculite) et parfois une hydrocéphalie. Le diagnostic repose sur la présence du CMV dans le LCR soit en culture ou par technique PCR. La réponse au traitement antiviral [ganciclovir (Cymevan ®) ou foscarnet (Foscavir ®)] est souvent modeste et de courte durée.
=> Devant un
trouble de la marche
Il peut s’agir d’une neuropathie débutante ou d’une
polymyosite (cf supra). Une myélopathie vacuolaire doit également
être évoquée. Elle se manifeste par un déficit
moteur des membres inférieurs évoluant vers un tableau de paraparésie
spastique avec des troubles sensitifs modérés et des troubles
sphinctériens. Le diagnostic différentiel doit être établi
avec des atteintes médullaires zostériennes, herpétiques
et à CMV, la toxoplasmose ou un lymphome sont parfois incriminés.
4 - Quels sont les principaux effets indésirables des médicaments antirétroviraux ?
Parmi les
inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse la didanosine,
la zalcitabine et la stavudine peuvent être responsables de l’apparition
d’une polyneuropathie.
Certains inhibiteurs de protéase (ritonavir, amprénavir) peuvent
entraîner l’apparition de céphalées, vertiges et paresthésies
; il en est de même pour les inhibiteurs non nucléosidiques notamment
l’efavirenz qui peut induire également un syndrome confusionnel
et des crises convulsives.
Comme il a été dit plus haut, l’administration de zidovudine
(AZT) peut être responsable de myopathie.