Auteurs : Pr Christophe DELACOURT (Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil)

Sommaire

Introduction

1 - Diagnostic d’un asthme chez l'enfant
2 - Evaluer le degré de sévérité d’un asthme
3 - Facteurs d’environnement susceptibles d’entretenir l’asthme
4 - Prise en charge thérapeutique
5 - Conduite à tenir devant une crise d’asthme de l’enfant
6 - Devenir de l’asthme de l’enfant

Points essentiels

Introduction

L’asthme constitue la première maladie chronique de l’enfant et sa prévalence est estimée autour de 10%. Dans trois quarts des cas, il apparaît avant l'âge de 5 ans. Sa fréquence réelle est en fait encore plus importante, la moitié environ des enfants avec symptômes d’asthme n’ayant pas de diagnostic d’asthme reconnu par un médecin.
Plusieurs étapes sont importantes dans la prise en charge d’un enfant asthmatique :
1. Affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels
2. Evaluer le degré de sévérité de l’asthme
3. Evaluer les facteurs d’environnement susceptibles d’entretenir l’asthme
4. Mettre en place la prise en charge thérapeutique
La bonne connaissance de la gestion d’une crise d’asthme est par ailleurs indispensable.

1. DIAGNOSTIC D’UN ASTHME CHEZ L’ENFANT

1. Affirmer le diagnostic

Le diagnostic d’asthme est le plus souvent facilement évoqué cliniquement devant des épisodes intermittents de dyspnée, de wheezing et/ou de toux, survenant plus volontiers la nuit ou le matin au réveil, a fortiori s’il existe un terrain atopique personnel et/ou familial. La notion d’exacerbations récurrentes est capitale, volontiers déclenchées par des allergènes, des infections virales, l’exercice ou l’inhalation de polluants. La disparition des symptômes, soit spontanément, soit à l’aide de bronchodilatateurs, est un bon argument diagnostic.
Le diagnostic d’asthme peut ainsi être considéré à partir de cinq questions :
- L’enfant a-t-il présenté un ou plusieurs épisodes de wheezing ?
- L’enfant a-t-il une toux chronique nocturne ?
- L’effort déclenche-t-il de la toux ou des sifflements ?
- L’enfant a-t-il de la toux, des sifflements ou une oppression thoracique après exposition à des pneumallergènes ou des polluants ?
- Les infections ORL de l’enfant se “ transforment-elles ” en bronchites ou traînent-elles plus de 10 jours ?
Même lorsque la clinique semble typique, la recherche de signes pouvant orienter vers un autre diagnostic et la réalisation d’une radiographie de thorax sont systématiques (voir paragraphe plus bas). Lorsque la clinique n’emporte pas la conviction diagnostique, la recherche d’un terrain atopique personnel et/ou familial (tableau 1) et la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent apporter des arguments positifs importants. Ces dernières recherchent soit la présence d’un trouble ventilatoire obstructif réversible après bronchodilatateur, soit la présence d’une hyperréactivité bronchique lors d’un test de provocation (voir détails plus bas).

2. Eliminer les diagnostics différentiels

De nombreuses autres pathologies peuvent simuler des manifestations d’asthme (tableau 2).

Ces “ faux asthmes ” sont le plus souvent identifiés avant l’âge scolaire, mais il faut néanmoins rester vigilant à tout âge et savoir repérer les signes devant lesquels un autre diagnostic que l’asthme doit être évoqué (tableau 3).

Des clichés pulmonaires en inspiration et expiration forcées doivent systématiquement être réalisés lors du bilan initial d’un asthme. Toute anomalie radiologique constitue un signe d’inquiétude. Certains signes évidents (syndrome alvéolo-interstitiel, cardiomégalie …) sont suffisamment démonstratifs pour faire adresser l’enfant d’emblée vers un centre spécialisé. Il faut toutefois être vigilant vis-à-vis d’anomalies radiologiques moins caricaturales, mais qui doivent tout autant nécessiter des explorations complémentaires, le plus souvent en milieu spécialisé :
            - Distension thoracique
            - Syndrome bronchique marqué, touchant les lobes supérieurs
            - Bouton aortique à droite ; déviation de la trachée vers la gauche
            - Signes d’obstruction (atélectasie, emphysème), parfois révélés uniquement sur le cliché en expiration
Lorsqu’un signe d’inquiétude est présent, clinique ou radiologique, et notamment lorsque la réponse aux traitements anti-asthmatiques n'est pas nette, le bilan doit comprendre, outre les examens habituels du bilan d’asthme (exploration du terrain atopique, explorations fonctionnelles respiratoires), divers examens pulmonaires adaptés en fonction des pathologies suspectées. Ces examens sont :

• L’Endoscopie bronchique. L’endoscopie bronchique tient désormais une place essentielle dans le bilan complémentaire des apparents “ faux-asthmes ”. Elle permet notamment de dépister les différentes obstructions, mécaniques ou dynamiques, des voies aériennes.
• Le Test de la sueur. La généralisation récente (2003) du dépistage néonatal de la mucoviscidose rend peu probable le diagnostic de mucoviscidose chez les enfants ayant bénéficié de ce dépistage, mais ne l’exclut pas totalement (2% de faux négatifs du dépistage). Le test de la sueur doit donc rester facilement prescrit devant des symptômes bronchopulmonaires traînant et  mal contrôlés par un traitement anti-asthmatique.
• La pH-metrie. Lorsqu’il existe des signes cliniques de reflux gastro-œsophagien (RGO), aucun examen complémentaire n’est nécessaire avant un traitement anti-reflux d’épreuve. Par contre, en l’absence de symptômes évocateurs, une pH-métrie peut se justifier lorsque la réponse aux traitements anti-asthmatiques est médiocre.
• L’Examen ORL spécialisé. Il est souvent utile lorsque les manifestations bronchiques s’accompagnent de symptômes ORL chroniques. Il permet également de préciser la dynamique laryngée (malacie) ou l’existence de signes d’inflammation laryngée, notamment de la margelle postérieure, pouvant évoquer un reflux.
• Les Autres examens. D’autres explorations complémentaires peuvent être justifiées, comme par exemple une tomodensitométrie thoracique. Leur prescription nécessite en règle un avis spécialisé préalable.

3. Particularités du nourrisson

Le diagnostic d'asthme du nourrisson repose actuellement sur la définition établie par Tabachnick et Levison, qui considère comme un asthme tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au moins 3 fois avant l'âge de 2 ans et ceci quels que soient l'âge de début, l'existence ou non de stigmates d'atopie et la cause apparemment déclenchante. Cette définition, bien qu’arbitraire et donc imparfaite, a l’avantage d’éviter les sous-diagnostics, et donc les retards de prise en charge.
La possibilité de faux asthmes est beaucoup plus importante chez le nourrisson que chez le grand enfant car c’est au cours des premières années de vie que vont se révéler la grande majorité des diagnostics différentiels. La recherche de signes d’inquiétude doit donc être particulièrement vigilante à cet âge (tableau 3).
Les tests cutanés sont peu sensibles chez le nourrisson asthmatique. Ils sont néanmoins utiles en cas de diagnostic d’asthme incertain (encombrement persistant, réponse incomplète au traitement anti-asthmatique). Par ailleurs, les techniques nécessaires aux explorations fonctionnelles respiratoires chez le nourrisson ne sont disponibles que dans peu de centres spécialisés. Leur prescription en routine n’est donc pas possible.

2. EVALUER LE DEGRE DE SEVERITE D’UN ASTHME

Une fois le diagnostic d'asthme établi, la sévérité de cet asthme doit être bien évaluée pour permettre une prise en charge optimale de l’enfant asthmatique et de sa famille.
Les classifications actuelles prennent en compte non seulement la fréquence des épisodes dyspnéiques mais aussi leur chronologie (asthme nocturne ou non…), leur retentissement sur les activités et les fonctions respiratoires. C’est donc au terme d’un interrogatoire assez précis (tableau 4) et de la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) que l’asthme sera classé en intermittent, persistant léger, persistant modéré ou persistant sévère (figure 1). Cette évaluation va permettre de fixer les indications thérapeutiques.

Les EFR doivent systématiquement faire partie du bilan initial d’un asthme, la présence d’un trouble ventilatoire obstructif basal témoignant d’un asthme persistant modéré ou sévère. Le choix des tests fonctionnels à réaliser dépend bien sûr de l'équipement du laboratoire, mais aussi de l'âge de l'enfant. Chez l’enfant d’âge scolaire (≥ 6 ans), la coopération est en règle suffisante pour obtenir une mesure de la capacité vitale (CV) ainsi que des débits maximaux générés lors d’une expiration forcée (courbe débit-volume). Les paramètres mesurés sont bien standardisés. L’obstruction est définie par un Volume Expiré Maximal en 1 seconde (VEMS) inférieur à 80% de la valeur théorique ou par un rapport VEMS/CV inférieur à 80%. L’obstruction est dite significativement réversible lorsque la valeur de base du VEMS s’améliore d’au moins 12% après administration d’un bronchodilatateur. Chez l’enfant, les signes d’obstruction sont souvent minimes et limités à un aspect concave de la courbe débit-volume et une diminution des débits reflétant les voies aériennes distales (DEM50, DEM25-75) (figure 2). Dans cette situation, le VEMS peut rester en apparence correct, au dessus de 80% de la théorique, mais s’améliore significativement après ß2-mimétique.

Parfois, l’enfant peut se montrer incapable de réaliser des manœuvres d'expiration forcée et seule la mesure de la résistance des voies aériennes ou du système respiratoire permet alors d'apprécier de façon non-invasive le degré d'obstruction bronchique. Différentes techniques sont utilisables : pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées. Ces techniques sont le plus souvent réalisables à partir de 3 ans. Les paramètres mesurés sont moins bien standardisés, imposant le recours à des laboratoires bien entraînés.

La recherche d’une hyperréactivité bronchique (HRB) est utile lorsque l’asthme est suspecté et que les mesures fonctionnelles de base sont normales. Métacholine et histamine sont les agents non spécifiques les mieux décrits chez l’enfant.

3. FACTEURS D’ENVIRONNEMENT SUSCEPTIBLES D’ENTRETENIR L’ASTHME

L’environnement joue un rôle crucial dans l’entretien de la maladie asthmatique. La sensibilisation à des allergènes environnementaux influence clairement le pronostic de l’asthme. Il existe en effet une relation directe entre l’allergie et la précocité, la sévérité et la persistance à long terme de l’asthme chez l’enfant.
L’exploration allergologique est une étape importante dans la prise en charge d’un enfant asthmatique puisqu’une sensibilisation est détectée chez environ 80% des enfants asthmatiques d’âge scolaire. Un interrogatoire soigneux représente la première étape de toute enquête allergologique : caractère saisonnier ou non des manifestations, circonstances de déclenchement, conditions d’habitat et d’environnement …. Les tests cutanés (prick-tests) constituent l’examen complémentaire de référence. Les tests multiallergéniques in vitro sont loin de fournir toutes les indications apportées par une exploration cutanée complète et n’ont leur utilité qu’en cas de réalisation difficile de tests cutanés. La présence de tests cutanés positifs témoigne d’une sensibilisation allergénique mais n’affirme pas la responsabilité de l’allergène dans les symptômes. Des tests cutanés positifs ne sont donc pas par eux-mêmes une indication à une désensibilisation et leur interprétation doit toujours être confrontée à l’histoire clinique.
Chez le nourrisson, la réalisation de tests cutanés n’est pas systématique, du fait de la faible prévalence des sensibilisations allergéniques dans cette tranche d’âge (environ 25% d’enfants sensibilisés à un pneumallergène), et du rôle dominant des infections virales dans le déclenchement des exacerbations. Il est néanmoins utile de réaliser ces tests lorsqu’il existe un environnement riche en allergènes et lorsqu’il existe une suspicion clinique de facteurs déclenchants allergiques, notamment lorsque les exacerbations surviennent en dehors de tout contexte d’infection virale.
Les autres facteurs essentiels à prendre en compte sont l’exposition au tabagisme parental, et la fréquentation de collectivités d’enfants pour le nourrisson.

4. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Le traitement de l’asthme a pour objectifs de permettre à l’enfant de mener une vie normale, à la fois sur les plans physique et scolaire, et d’obtenir une normalisation des fonctions respiratoires. Les traitements médicamenteux vont souvent représenter la pierre angulaire pour réaliser ces objectifs, mais ils sont loin de constituer les seules mesures nécessaires. D’autres actions doivent être entreprises systématiquement, quelle que soit la sévérité initiale de l’asthme :
- Contrôle optimal de l’environnement, avec limitation de l’exposition aux allergènes et lutte contre le tabagisme passif
- Education de l’enfant et de sa famille, permettant une bonne compréhension de la maladie, une meilleure compliance aux traitements et une adaptation optimale des thérapeutiques en cas de crise.
- Surveillance régulière par le médecin traitant avec nécessité de consultations spécialisées dès que l’asthme est sévère.

4.1. Le traitement médicamenteux

Dès que l’asthme est au moins léger, un traitement médicamenteux de fond est nécessaire. Les corticoïdes inhalés représentent le traitement de première intention. Bien qu’aucune répercussion à long terme sur la croissance ou la minéralisation osseuse n’ait été démontrée chez l’enfant, la règle est de rechercher systématiquement la dose minimale efficace. Les doses considérées comme faibles chez l’enfant sont rapportées tableau 5.

Les bronchodilatateurs inhalés à longue durée d’action ne doivent jamais être prescrits sans traitement anti-inflammatoire associé. Ils sont indiqués lorsque la corticothérapie inhalée faible dose n’a pas permis d’obtenir un bon équilibre de l’asthme ou d’emblée, lorsque l’asthme est sévère. Ils sont également très utiles lorsque les gênes à l’effort sont fréquentes. Les antileucotriènes ont des indications superposables à celle des bronchodilatateurs longue durée d’action.
Les différentes étapes de l’escalade thérapeutique sont représentées par la figure 3. Lorsqu’un bon contrôle de l’asthme est obtenu, une diminution progressive des traitements est possible. Les intervalles de temps à respecter avant d’envisager une diminution thérapeutique ne sont pas clairement déterminés. Une période de parfaite stabilité d’au moins 3 à 6 mois paraît raisonnable avant d’envisager une décroissance thérapeutique. Ce délai peut être plus court lorsque le traitement est source potentielle d’effets secondaires (corticoïdes inhalés à très fortes doses (≥ 1000 µg/j)).

4.2. Apprendre à l'enfant et sa famille les techniques d’inhalation et choisir celle qui est le plus adaptée à l’âge de l’enfant et à ces capacités.
Plusieurs systèmes d’inhalation à la fois pour les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires sont disponibles. Le système choisi doit être adapté aux capacités techniques d’exécution de l’enfant (figure 4). A partir de 6 ans, l’enfant est théoriquement capable d’utiliser la plupart des systèmes d’inhalation. Seul l’aérosol-doseur simple ne peut être proposé avant 8 ans, du fait de la nécessité d’une parfaite coordination entre le déclenchement de la dose et l’inspiration profonde. Cette coordination reste d’ailleurs souvent mauvaise bien après 8 ans.
En termes d’efficacité clinique, aucune différence n’a pu être démontrée entre ces systèmes, sous réserve de leur bonne utilisation. L’essentiel pour le praticien est donc de toujours s’assurer du bon maniement du système choisi, non seulement lors de la prescription initiale, mais également à chaque visite de surveillance.

4.3. Apprendre à l'enfant et sa famille à reconnaître les différents facteurs déclenchants ou les signes annonciateurs d'une crise d'asthme, permettant ainsi d’éviter une crise par un renforcement prophylactique du traitement.
Les facteurs déclenchants sont très variables d’un enfant à l’autre. Les plus fréquemment retrouvés sont :
            - les infections virales
            - les allergènes aéroportés
            - l’exercice
            - les émotions et le stress
            - les polluants domestiques (tabac) ou atmosphériques
Les différents éléments orientant vers tel ou tel facteur déclenchant doivent être systématiquement recherchés. La responsabilité des allergènes alimentaires est plus rarement retrouvée mais elle ne doit pas être méconnue. Tout symptôme buccal associé (picotement, prurit, gonflement des lèvres) doit faire rechercher ces agents allergéniques. L’aspirine est rarement en cause chez l’enfant.
La reconnaissance des facteurs déclenchants propres à l’enfant permet d’identifier les situations à risque et donc de proposer des attitudes préventives adaptées.
Il est notamment important qu’une bonne information soit donnée concernant le sport. L’enfant et sa famille doivent connaître les facteurs qui favorisent la survenue d’un bronchospasme : exercice intense et prolongé,  respiration buccale, air inspiré froid et/ou sec, facteur surajouté d’inflammation bronchique (infection virale, exposition à l’ozone). Des mesures non médicamenteuses préventives (pas d’endurance les jours de pics de pollution) ou d’adaptation (échauffement, adaptation de l’intensité d’effort et notamment de la vitesse de course au niveau du seuil de dyspnée) peuvent ainsi être mis en place. Une prévention médicamenteuse peut également être proposée : ß2 courte action, ß2 longue action, antileucotriène.

4.4. Surveillance

Une fois le traitement entrepris, les EFR permettent de vérifier soit la normalisation des EFR si elles étaient initialement perturbées, soit l’absence de détérioration si elles étaient initialement normales. Une apparente stabilité clinique ne signifie pas forcément une normalité des fonctions respiratoires. Le rythme des EFR au cours du suivi doit être adapté à la sévérité de l’asthme mais doit être au moins annuel. La persistance d'une obstruction intercritique des voies aériennes, malgré une stabilité clinique, doit faire renforcer le traitement de fond et un contrôle de la normalisation des fonctions respiratoires doit être effectué 2 à 3 mois après les modifications thérapeutiques.

5. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE D’ASTHME DE L’ENFANT

La description clinique complète de la crise d’asthme figure dans la question « Allergie respiratoire de l’enfant ». Lorsqu’une crise d’asthme survient, l’appréciation de sa sévérité est un élément capital et repose sur des paramètres assez simples à recueillir (tableau 6). Certains renseignements sont également indispensables à recueillir devant une crise d’asthme aiguë : facteurs déclenchants apparents de la crise, durée de la crise, déroulement des crises antérieures, traitements déjà proposés à l’enfant et leur efficacité, traitement de fond, médicaments déjà donnés à l’enfant pour la crise actuelle.

Examens complémentaires utiles

En l’absence de signes de sévérité, les examens complémentaires sont habituellement inutiles. Seule la radiographie de thorax peut être nécessaire s’il existe à l’auscultation des signes en foyer ou s’il s’agit d’un premier épisode.
En cas de crise sévère, les examens complémentaires restent peu contributifs à la prise en charge initiale des enfants. La mesure de la gazométrie artérielle n’est réalisée que chez les enfants les plus sévères, pour lesquels un transfert en soins intensifs est envisagé. Une normocapnie constitue déjà un signe d’alarme car elle témoigne d’une obstruction quasi-complète des voies aériennes. L’hypoxie est constante, mais de moindre valeur d’alarme que la capnie. La radiographie de thorax n’a d’intérêt que chez les enfants présentant une crise sévère répondant mal au traitement initial, et nécessitant une surveillance hospitalière.
Un bilan sanguin n’est pas systématique : NFS et CRP en cas de contexte infectieux, ionogramme sanguin à la recherche de troubles de l’hydratation ou d’une hypokaliémie.

Médicaments de la crise et posologies

Bronchodilatateurs
L’administration de ß2 mimétiques est systématique lors de toute crise d’asthme. Ils sont le plus souvent administrés sous forme de nébulisations aux urgences hospitalières. Deux molécules sont disponibles : salbutamol et terbutaline (tableau 7).

Les nébulisations répétées à intervalles brefs semblent aussi efficaces que la nébulisation continue. Cette dernière peut toutefois s’avérer plus efficace dans les formes résistantes à la prise en charge initiale, à condition de disposer du nébuliseur adéquat. L’administration de bronchodilatateurs inhalés à l’aide d’une chambre d’inhalation est une très bonne alternative aux nébulisations dans les crises modérées. La posologie est alors d’une bouffée par 2 à 4 kg de poids, sans dépasser 10 bouffées. Des recommandations similaires peuvent être données pour la gestion de la crise à domicile, avec les systèmes basés sur une inspiration profonde (Autohaler, Turbuhaler, Novolizer ...).
Dans les crises sévères, la place des ß2 mimétiques systémiques, en addition aux ß2 inhalés, est discutée. Une étude a montré un bénéfice à l’administration d’un bolus IV de salbutamol 15 µg/kg. Cette attitude reste toutefois peu utilisée et est le plus souvent remplacée par l’administration de ß2-mimétiques sous-cutanés. L’administration continue de ß2-mimétiques intra-veineux est réservée aux crises très sévères ne répondant pas aux traitements initiaux. La posologie initiale est de 1 à 2 µg/kg/min et peut être progressivement augmentée jusqu’à 5 µg/kg/min, avec surveillance électrolytique régulière. Les enfants recevant ce type de traitement sont habituellement transférés dans une unité de soins intensifs ou dans un service proche d’une réanimation. Le transfert en réanimation est impératif pour des doses supérieures à 2 µg/kg/min.
La place des anticholinergiques est plus restrictive et limitée aux crises sévères. Le produit disponible en France est le bromure d’ipratropium (Atrovent), sous la forme de dosettes enfant à 0,25 mg/1 ou 2 ml (dosettes adultes = 0,5 mg/1 ou 2 ml). L’Atrovent est ajoutée aux 3 à 6 premières nébulisations de ß2. Il n’y a actuellement pas d’intérêt démontré à poursuivre l’Atrovent après cette prise en charge initiale.
La place des théophyllines est désormais extrêmement réduite. L’aminophylline IV peut garder des indications en soins intensifs dans les formes résistantes à une prise en charge maximale incluant un ß2 mimétique IV.

Corticoïdes
Les corticoïdes inhalés n’ont actuellement aucune indication dans la gestion de la crise d’asthme, même si certaines études pilotes témoignent du potentiel intérêt de leur administration à fortes doses.
Toute crise d’asthme sévère est indication à une corticothérapie systémique. La voie orale est suffisante dans les crises sévères. La posologie est de 2 mg/kg de prednisone ou de prednisolone en une prise, avec une dose maximale de 60 mg. Il ne semble pas y avoir de gain significatif à utiliser des doses plus importantes. Un traitement de 3 jours est en règle suffisant, mais peut être prolongé jusqu’à obtenir un bon contrôle de l’asthme. Une décroissance progressive n’est pas nécessaire en fin de traitement. La voie intra-veineuse est justifiée en cas d’impossibilité de la voie orale : vomissements, grande fatigue, altérations de la conscience. Methylprednisolone (Solumedrol® 0,5 mg/kg/6h) ou hydrocortisone (4 mg/kg/4h) peuvent être utilisés. Certaines équipes font une dose de charge initiale (Solumedrol® 2 mg/kg à la première injection).
L’ensemble de la démarche thérapeutique est résumée Figure 5.
           
Autres mesures

Oxygène. Une oxygénothérapie doit être proposée pour maintenir la SaO2 au moins à 95%. Les nébulisations sont également administrées à l’aide d’O2, 6 L/min.
Hydratation. Les enfants présentant une crise sévère prolongée doivent bénéficier d’une hydratation intraveineuse. Le débit recommandé est le plus souvent de 2,2 L/m²/24h. Une correction de l’hypokaliémie est parfois nécessaire.

Reconnaître les complications de la crise d’asthme

Les troubles de ventilation. Ils témoignent de l’hypersécrétion bronchique et de la stase dans les voies aériennes. Ils se traduisent par une atélectasie ou par un emphysème obstructif et sont le plus souvent réversibles sous bronchodilatateurs et kinésithérapie.

Un pneumomédiastin peut survenir, par rupture alvéolaire, dans 1 à 5% des crises. L’air passe ainsi dans les tissus périvasculaires et gagne le hile et le médiastin. Il est suspecté devant une détérioration brutale de l’état respiratoire et est affirmé par l’existence d’un emphysème sous-cutané au niveau cervical ou thoracique antérieur. Il est visible sur les clichés du thorax sous la forme d’hyperclartés linéaires bordant les contours cardiaques. Son traitement est celui de la crise d’asthme.

Un pneumothorax est le plus souvent la conséquence d’un pneumomédiastin, l’air ayant gagné la plèvre viscérale à partir du hile. Il est évacué s’il est important ou mal toléré.

6. DEVENIR DE L’ASTHME DE L’ENFANT

Le devenir d’un enfant asthmatique n’est pas univoque. Si l’on s’intéresse au devenir des manifestations précoces, il est désormais reconnu que la majorité des nourrissons avec épisodes de wheezing vont rapidement devenir asymptomatiques, souvent avant l’âge scolaire. Les différentes études épidémiologiques s’accordent sur une « fourchette » de 20 à 40% des nourrissons siffleurs gardant des manifestations de wheezing à 10 ans. Toutefois, bien que l’atopie (familiale ou personnelle) et la sévérité de l’asthme augmentent  significativement le risque de persistance de l’asthme, la prédiction de la persistance de l’asthme, à l’échelon individuel, n’est jamais totalement fiable. Par contre, lorsque l'asthme est présent chez l'enfant d'âge scolaire, le risque de persistance à l'âge adulte est beaucoup plus élevé, entre 60 et 80%. Au même titre que l’atopie et la sévérité de l’asthme, le sexe féminin et le tabagisme actif sont des facteurs importants de la persistance de l'asthme à l'âge adulte. L'influence potentielle des traitements anti-inflammatoires sur l'évolution naturelle de l'asthme reste mal connue.