Auteur : Dr Laurence Weiss, Dr Philippe Desprez, Dr Lionel Donato (CHU Hautepierre - Strasbourg)

Sommaire

Introduction

1 - Quand et comment rechercher la présence d'un épanchement pleural, comment différencier un épanchement gazeux d'un épanchement liquidien ?
2 - Comment explorer un épanchement pleural liquidien ?
3 - Quelles étiologies sont à évoquer devant un épanchement pleural gazeux (pneumothorax) ?
4 - Quelles étiologies sont à évoquer devant un épanchement pleural liquidien ?
5 - Quelles sont les particularités de l'épanchement pleural chez le nouveau-né ?

Points essentiels

 


 

Introduction

Un épanchement pleural peut survenir dans de nombreuses situations chez l’enfant. Les signes cliniques et les causes d’épanchement gazeux (pneumothorax) sont très différents de ceux de l’épanchement liquidien.
Le nouveau-né présente des particularités évoquées dans le dernier chapitre.
L’épanchement purulent d’origine infectieuse représente la situation la plus fréquente des épanchements liquidiens de l’enfant, bien avant les épanchements chyleux congénitaux ou post-opératoires. Néanmoins, il convient d’adopter une démarche diagnostique systématique pour ne pas passer à côté de situations plus rares (maladie de système, cancer…) dont la prise en charge doit être rapide.

 

1 - Quand et comment rechercher la présence d'un épanchement pleural, comment différencier un épanchement gazeux d'un épanchement liquidien ?

Les deux types d'épanchement peuvent ne pas être accompagnés de gêne fonctionnelle ou de douleur thoracique (mais le pneumothorax est rarement asymptomatique). On peut également être alerté par la présence d'une toux irritative, d'une polypnée isolée, d’une dyspnée d'effort ou au repos. Le contexte anamnestique est évidemment très important pour pouvoir intégrer des petits signes cliniques à une histoire clinique récente (accouchement difficile, contexte infectieux, période postopératoire …).

A- Epanchement pleural liquidien

Les circonstances de découverte d’un sont rarement fortuites lors de la réalisation d’une radiographie du thorax. Le plus souvent, le patient présente :

Les signes généraux (fièvre, sueurs, altération de l’état général, amaigrissement…) varient selon l’étiologie.

A un stade précoce, l’examen clinique peut mettre en évidence à l’auscultation pulmonaire un frottement pleural qui est décrit classiquement comme un bruit de « cuir neuf », perçu aux deux temps de la respiration et qui disparaît secondairement lorsque l’épanchement pleural se majore.
Lorsque l’épanchement pleural est plus important, les signes cliniques peuvent être plus marqués :

Le reste de l’examen clinique s’attache à rassembler les éléments pouvant orienter vers une étiologie.

L'épanchement pleural liquidien est en général confirmé par la radiographie du thorax de face et éventuellement de profil. Selon l'importance de l'épanchement, l'opacité effacera le cul-de-sac costo-diaphragmatique, ou bien se limitera à une ligne bordante, pour occuper en cas d’épanchement plus important la moitié d'un hémi-champ. Dans ce cas, la limite supérieure de l’opacité est floue, concave vers le haut et le dedans : il s’agit de la classique ligne de Damoiseau. L’épanchement pleural peut parfois être plus localisé, notamment dans les pleurésies enkystées. Lorsque l’épanchement est par contre très abondant, l’hémithorax est entièrement opaque et s’associe parfois à une distension de l’hémithorax concerné et à un déplacement du médiastin du côté opposé à l’opacité.

Epanchement pleural gauche purulent abondant

B- Epanchement pleural gazeux (=pneumothorax)

Il est défini comme une irruption de gaz dans la cavité pleurale. Normalement, l’espace pleural est une cavité virtuelle où règne une pression négative, le poumon étant ainsi accolé à la paroi thoracique au cours des mouvements respiratoires. Le pneumothorax est en rapport avec une brèche faisant communiquer l’espace pleural avec les voies aériennes (ou plus rarement avec l’air ambiant par l'intermédiaire d'une plaie thoracique), et entraînant habituellement une rétraction du poumon.
Le pneumothorax est suspecté devant :
- l’apparition d’une douleur thoracique brutale, augmentée par les mouvements respiratoires
- et pouvant entraîner une toux sèche irritative associée à une dyspnée d’intensité très variable.

A l’examen clinique, on note :
- une diminution voire une abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales comme l’épanchement liquidien
- mais la percussion directe est tympanique.
- la présence d’un souffle amphorique est plus rare.
- l'aspect asymétrique du thorax (hémithorax bombant du côté de l'épanchement gazeux) et éventuellement les signes cliniques de refoulement du médiastin (déviation des bruits du coeur du côté opposé à l’épanchement) sont plus rapidement perceptibles qu'en cas d'épanchement liquidien.
Le pneumothorax peut être total ou partiel en fonction des adhérences éventuelles et de l’état pulmonaire et notamment de sa compliance. Lorsque le pneumothorax est extensif et compressif, il peut être suffocant et aboutir à un état de choc.

À la radiographie du thorax de face, au mieux lorsque le patient est couché sur le côté sain, on note en général un décollement du poumon qui est séparé de la paroi thoracique par une hyperclarté homogène aérique sans aucun élément vasculaire ou parenchymateux, le plus souvent avec déviation du médiastin. A minima, on peut ne noter qu'une simple asymétrie de transparence sur un cliché de face en décubitus dorsal.

Pneumothorax gauche avec déviation médiastinale

 

2 - Comment explorer un épanchement pleural liquidien ?

Le choix des examens paracliniques devant un épanchement pleural liquidien s'appuie sur les données anamnestiques, cliniques, et radiographiques (radiologiques et échographiques).

Les données anamnestiques sont collectées dans un premier temps. L'épanchement peut apparaître dans un contexte fébrile avec douleur thoracique et gêne, se développer de façon plus insidieuse, ou récidiver après le traitement d'une pathologie considérée comme d'origine infectieuse.
L’anamnèse permet le plus souvent d’orienter la recherche étiologique vers des causes infectieuses (pneumonie traitée ou non, fièvre récente ou persistante, notion de tuberculose familiale…) qui sont les plus fréquentes. Moins fréquemment, elle permet de suspecter une cause iatrogène post-chirurgie thoracique (hémothorax, chylothorax), une origine oncologique, une cause inflammatoire non infectieuse (sérite auto-immune par exemple) ou encore une étiologie congénitale (cardiopathie décompensée, encore plus rarement chylothorax congénital de révélation secondaire).

Les données cliniques permettent d'argumenter ces hypothèses diagnostiques : foyer pulmonaire, cicatrice chirurgicale thoracique, adénopathies associées éventuellement à une hépatosplénomégalie, éruption cutanée avec parfois arthrites, souffle cardiaque avec hépatomégalie de stase… Elles déterminent également l’importance de la gêne respiratoire qui est proportionnelle au volume liquidien intrapleural et au refoulement éventuel du médiastin ainsi qu’à la rapidité de mise en place de l’épanchement.

Les données radiologiques ont déjà été exposées plus haut (cf. Paragraphe 1) puisqu'elles sont en général à l'origine du diagnostic d'épanchement pleural liquidien. Elles doivent dans tous les cas être complétées en priorité par des données échographiques. En effet, l’échographie est plus performante que la tomodensitométrie pour l'analyse de la plèvre elle-même (épaisseur, existence de cloisons au sein de l'épanchement) alors que la tomodensitométrie est plus performante dans l'analyse d'une pathologie pulmonaire sous-jacente éventuelle.

Epanchement multicloisonné abondant avec atélectasie à l’échographie

Les examens sanguins comprennent au minimum la réalisation d'un bilan inflammatoire (CRP, orosomucoïde ou vitesse de sédimentation, fibrinogène), d’une numération formule sanguine, d’une crase sanguine simplifiée (TCA, taux de prothrombine, fibrinogène), d’un ionogramme sanguin, d’un dosage des transaminases, urée, créatinine, LDH et CPK.
La recherche d'arguments diagnostiques biologiques sanguins supplémentaires doit être argumentée au cas par cas (bilan plutôt infectieux avec sérologies spécifiques, bilan plutôt auto-immun, recherche de marqueurs néoplasiques ou de syndrome para néoplasique…).

L’indication d'une IDR à la tuberculine doit être examinée car une pleurésie tuberculeuse inaugurale est encore possible chez l'enfant, même si sa fréquence  a fortement diminué.

Les examens sur le liquide pleural sont essentiels à la recherche étiologique.
Tout épanchement pleural significatif doit être ponctionné, et tout épanchement pleural fébrile doit être ponctionné en urgence.
La ponction, à réaliser avec une aiguille de type Palmer (« Surgineedle » avec bout mousse rétractile protégeant le poumon du tranchant de l'aiguille dans la cavité pleurale) est indiquée dès que l'épanchement atteint 1 cm d'épaisseur en regard du « triangle de sécurité ». Cette zone de ponction est délimitée en arrière par le bord antérieur du grand dentelé, en avant par le bord latéral du grand pectoral, en bas par la ligne passant par les deux mamelons, en haut par le sommet du creux axillaire.
Toute ponction pleurale doit être guidée par une échographie préalable ou au mieux par une échographie pendant le geste. Il est parfois nécessaire de ponctionner l’épanchement en arrière sous la pointe de l’omoplate. En cas de collection pleurale enkystée, la ponction doit se faire en technique per-échographique.

Les analyses sur le liquide pleural collecté sont assez standardisées. Les données d'obtention rapide (biochimie, cytologie) associées à l'aspect macroscopique du liquide (purulent, lactescent, hémorragique, séro-fibrineux) sont déterminantes pour guider la recherche étiologique (cf. Paragraphe 3).
Si un drainage est indiqué d’emblée, il remplace la ponction initiale (mêmes prélèvements).

En cas de suspicion d’épanchement pleural de cause cancéreuse, il faudra prévoir un prélèvement de petit volume (5 ml) sans anesthésie générale (risque de compression médiastinale supérieure en rapport avec masse tumorale) pour le laboratoire d’anatomopathologie et d’hématologie.

Analyses à programmer de manière systématique sur le liquide pleural :

Analyses à programmer au cas par cas :         

L’analyse biochimique du liquide pleural différencie un exsudat d’un transsudat. Les éléments classiques qui permettent de les distinguer sont les suivants : le taux des protides (Exsudat : Protides > 30g/l), le taux de la lactico-déshydrogénase (Exsudat : LDH >200 U/l).
La présence d’un transsudat est peu fréquente chez l’enfant et relève d’étiologies spécifiques comme par exemple le syndrome néphrotique. L’identification d’un exsudat est plus fréquente, l’analyse du liquide devant être le plus souvent  complétée par d’autres analyses afin d’étayer le diagnostic.

Certains auteurs ont proposé d’utiliser les caractéristiques biochimiques du liquide pleural pour déterminer le stade évolutif d’un épanchement purulent : critères de Light  (mais intérêt pratique limité).
- critères de gravité d'un épanchement pleural purulent (signant l’évolution rapide vers un cloisonnement) :

La présence d’une lymphocytose pleurale oriente vers certains diagnostics : tuberculose, affection maligne, chylothorax (également suggéré par l’aspect macroscopique du liquide et une augmentation du pH).

La ponction-biopsie pleurale, la thoracoscopie et la thoracotomie  sont des techniques diagnostiques rarement mises en œuvre chez l’enfant. La thoracoscopie et la thoracotomie  gardent un intérêt en cas de nécessité de prélèvements anatomo-pathologiques dirigés.

 

3 - Quelles étiologies sont à évoquer devant un épanchement pleural gazeux (pneumothorax) ?

Le pneumothorax peut être spontané ou idiopathique mais le plus souvent on retrouve une pathologie sous-jacente dont l’étiologie est importante à préciser. Divers mécanismes peuvent conduire à la rupture des parois alvéolaires :

Voici les principales étiologies à évoquer dans un contexte de pneumothorax chez l’enfant, les étiologies du pneumothorax du nouveau-né étant exposées dans le paragraphe 5.

I. Pneumothorax spontané ou idiopathique

C’est le classique tableau du sujet adolescent ou adulte jeune, longiligne, le plus souvent de sexe masculin. Il est volontiers récidivant. Une étude par scanner thoracique est indispensable pour apprécier la structure du poumon sous-jacent à l'épanchement.
Classification (selon résultat du scanner thoracique) :
    Type I. poumon normal (40% des cas)
    Type II. adhérences pleuro-pulmonaires (12% des cas)
    Type III. bulles en surfaces (« blebs ») , taille inférieure à 2 cm (31% des cas)
    Type IV. nombreuses bulles, taille supérieure à 2 cm (17% des cas)

II. Pneumothorax secondaire

Les causes traumatiques (accident de la voie publique, iatrogénie lors d’une pose de cathéter central par voie sous-clavière…) dominent, puis viennent les causes infectieuses (staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson).

A - Etiologies mécaniques

B - Etiologies infectieuses

C - Autres étiologies

Pneumothorax sur staphylococcie pleuro-pulmonaire

Pneumothorax sur SDRA   

 

4 - Quelles étiologies sont à évoquer devant un épanchement pleural liquidien ?

L’analyse macroscopique du liquide pleural peut orienter le diagnostic étiologique, notamment en présence d’un liquide purulent (pleurésies purulentes) ou  chyleux (chylothorax). Les examens biochimiques du liquide pleural permettent de distinguer un exsudat d’un transsudat.

Epanchement pleural exsudatif

Les épanchements pleuraux par phénomène exsudatif se rencontrent le plus souvent en contexte inflammatoire. L’épanchement est le plus souvent séreux ou séro-fibrineux.

Epanchement pleural transsudatif

L’identification de ce type d’épanchement pleural est plus rare chez l’enfant sauf en cas  d’hypoalbuminémie profonde. Le syndrome néphrotique en représente une cause fréquente. Il peut s'intégrer alors dans un tableau plus vaste d'épanchements séreux (ascite) accompagnés  d'oedèmes mous déclives.
Les autres épanchements pleuraux transsudatifs sont de cause rénale (par oligo anurie) ou cardio-vasculaire mais sont beaucoup plus rares que chez l'adulte.

Voici une proposition de classification non exhaustive des épanchements pleuraux liquidiens de l'enfant, sans ordre de fréquence

A - Pleurésies infectieuses (chez l’immunocompétent et l’immunodéprimé)

B - Pleurésies au cours d’autres pathologies pulmonaires

C - Pleurésies au cours des pathologies inflammatoires

D - Chylothorax

E - Pleurésies au cours des pathologies cardiovasculaires

F - Epanchement pleural par hypoprotéinémie

G - Pleurésies au cours des affections malignes

H - Pleurésies d’origine traumatique

 

5 - Quelles sont les particularités de l'épanchement pleural chez le nouveau-né ?

Les pneumothorax du nouveau-né sont fréquents, de causes diverses. Les épanchements pleuraux liquidiens sont plus rares.

A- Les pneumothorax surviennent le plus souvent par rupture de la paroi alvéolaire dans la cavité pleurale, soit lors des premiers cris (pas de notion d'accouchement difficile) ou comme complication d'une détresse respiratoire médicale (en particulier inhalation méconiale) ou chirurgicale (hernie diaphragmatique congénitale), ou suite à une ventilation manuelle. Plus rarement un traumatisme externe, en général iatrogène comme une pose de cathéter central, est en cause.
Les signes cliniques peuvent être très discrets (polypnée isolée, accès de cyanose lors de la manipulation chez un enfant par ailleurs apparemment sain) ou importants : geignements expiratoires, battement des ailes du nez, cyanose, bombement d'un hémithorax, distension abdominale. À l'extrême, un pneumothorax suffocant peut être à l'origine d'une bradycardie puis d'un arrêt cardio-respiratoire.

Les signes radiologiques comportent chez le nouveau-né et le jeune nourrisson en plus des signes classiques déjà décrits, un aspect de « thymus volant » (= lobe thymique prenant l'aspect d'une aile se déployant vers l'extérieur, du côté du pneumothorax). La présence d’un pneumomédiastin est souvent associée : le médiastin est alors cerné par un liseré gazeux.

Le recours à la transillumination thoracique est une autre manière rapide de faire le diagnostic chez le nouveau-né (surtout en contexte d'urgence). Elle repose sur l'application d'une source intense de lumière froide sur l'hémithorax concerné : on voit alors apparaître un large halot lumineux en cas de pneumothorax.
Attention! En présence d'une hyperclarté dans l’hémithorax gauche avec coeur refoulé à droite, il est indispensable d'éliminer rapidement le diagnostic de hernie diaphragmatique, de traitement totalement différent (ne pas ponctionner !). D'autres malformations encore plus rares, dont le diagnostic différentiel est le pneumothorax, peuvent se rencontrer : malformation adénomatoïde du poumon, emphysème lobaire géant.

Transillumination thoracique chez un nouveau-né présentant un pneumothorax gauche

La recherche d'une cause de pneumothorax est essentielle, le pneumothorax spontané ne pouvant être retenu que par élimination (Tableau)

Tableau : Classification des causes de pneumothorax chez le nouveau-né

Complication d’une pathologie pulmonaire

- maladie des membranes hyalines
- inhalation méconiale
- infection pulmonaire
- dysplasie broncho-pulmonaire
- malformation bronchique ou pulmonaire (hernie diaphragmatique congénitale, maladie adénomatoïde kystique du poumon ou MAKP, kyste bronchogénique, emphysème congénital...)
- hypoplasie pulmonaire (anamnios consécutif à une malformation rénale ou une rupture précoce et prolongée des membranes)

Traumatique

- traumatisme externe
- ventilation assistée (de 3 à 20% suivant la pathologie sous-jacente)

Spontané

B- Epanchements pleuraux liquidiens du nouveau-né

Trois contextes principaux peuvent se rencontrer :
- Epanchement pleural intégré à une histoire d'anasarque foeto-placentaire (avec oedème généralisé et ascite), en rapport avec des foetopathies, des troubles du rythme cardiaque fœtal ou une immunisation sanguine foeto-maternelle sévère. Le diagnostic est en général fait en période anténatale.
- Chylothorax congénital (accumulation de lymphe dans l’espace pleural), le plus souvent également dépisté à l'échographie anténatale, soit isolé, soit associé à des retours lymphatiques anormaux au niveau des membres.
- Epanchement pleural liquidien postopératoire après chirurgie cardiaque : le plus souvent chylothorax secondaire, plus rarement épanchement surinfecté.

Points essentiels :

  • Un épanchement pleural est d'autant plus mal supporté qu'il est de constitution rapide
  • L'épanchement gazeux s'accompagne d'un hyper tympanisme à la percussion alors qu'on perçoit une matité en cas d'épanchement liquidien ; dans les deux cas, le murmure vésiculaire et les vibrations vocales sont diminués ou abolis.
  • Tout épanchement pleural significatif doit être ponctionné, à visée diagnostique mais également pour soulager le patient, en condition d'urgence si l'épanchement est fébrile.
  • L'analyse du liquide pleural est l'examen clé pour le diagnostic. Des examens simples (biochimie, cytologie, bactériologique) sont systématiques. Ces résultats couplés aux données anamnestiques et à l'aspect de l'épanchement, orientent rapidement le diagnostic vers une cause inflammatoire (infectieuse ou non), un chylothorax ou une cause d'épanchement transsudatif (hypo albuminémie ou rarement insuffisance cardiaque).
  • La survenue d’un pneumothorax spontané nécessite la réalisation d'une tomodensitométrie thoracique.
  • Les pneumothorax secondaires sont le plus souvent d'origine traumatique, plus rarement infectieuse.
  • Les pneumothorax ne sont pas rares en période néonatale, le plus souvent suite à un traumatisme (l’accouchement par voie basse peut en être un).
  • Les épanchements pleuraux du nouveau-né soit s'intègrent à une histoire d’anasarque foeto-placentaire, soit sont en rapport avec un chylothorax congénital ou une chirurgie thoracique.

 

 
Dernière mise à jour : 19/07/2006