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Dossier clinique : 0058  Auteur : P Joly, Dermatologie-cardiologie - CHU de Rouen

Un homme de 85 ans est adressé aux urgences pour dyspnée aiguë associée à des palpitations depuis 10 heures. Son traitement habituel comporte :lasilix@ 20 mg:1/jour et triatecà :1/jour
A l’examen, la température est à 39°C. Le poids est de 95 Kg pour une taille d’1m70 le patient est cyanosé, sa fréquence respiratoire est à 30/minute avec un tirage intercostal. L’auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants de la moitié inférieure des 2 champs pulmonaires avec des sibilants. Le rythme cardiaque est irrégulier à 130/minute. Le patient présente un ulcère rétro malléolaire gauche, surinfecté associé à une dermite ocre et à des varices. Sa jambe gauche est oedématiée rouge, chaude, inflammatoire et douloureuse. Il existe une adénopathie inguinale, un intertrigo inter orteil et un ongle du gros orteil globalement épaissi, de coloration crayeuse et friable dans sa partie distale.
D’après son médecin traitant contacté par téléphone, le patient avait habituellement un rythme cardiaque régulier.

Sommaire ------------ Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8 Question 9 Question 10 Question 11 Question 12 Remarques

Question 1

Réponse :

ECG
Radiographie thoracique de face
NFS, CRP, TP, TCA, ionogramme sanguin
Gaz du sang
Hémocultures
Total des points de la question : 6

Question 2

Réponse :
ECG: AC/FA
RX Thorax: opacités alvéolaires floconneuses des 2 champs pulmonaires
CRP: élevée
TP, TCA normaux
Gaz du sang: hypoxie
NFS:Hyperlecocytose à polynucléaires neutrophiles
Hémoculture: streptocoque (très rarement retrouvé)
Total des points de la question : 6

Question 3

Réponse :
Erysipèle de jambe, devant une grosse jambe aiguë fébrile avec adénopathie régionale et 2 portes d'entrée possible (ulcère et intertrigo inter-orteil)
Total des points de la question : 10

Question 4

Réponse :
Obésité
Insuffisance veineuse(varices, dermite ocre)
Portes d'entrée cutanées chroniques.
Total des points de la question : 8

Question 5

Réponse :
La fièvre élevée liée à l'Infection cutanée a entraîné une AC/FA rapide qui a son tour a déclenché une décompensation cardiaque gauche chez un patient déjà traité pour insuffisance cardiaque.
Total des points de la question : 6

Question 6

Réponse :
Voie d'abord veineuse avec G 5% 1.5l/24h avec KCl à adapter au ionogramme de base, pas de sodium.
Héparine à la SAP: 500 UI/Kg/jour à adapter au TCA de la 4ème heure (objectif: 1.5 à 2.5)
Digoxine 1 ampoule IVD puis 1/2 ampoule X 3/jour si pouls ? à 110/minute.
Oxygène à adapter aux gaz du sang puis à la saturation
Lasilix? IV 40 à 80 mg
Hospitalisation
Total des points de la question : 6

Question 7

Réponse :
Pouls(scope), tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation/heure , diurèse,/ 3 heures, auscultation cardio pulmonaire
Total des points de la question : 8

Question 8

Réponse :
ECG, radiographie pulmonaire, ionogramme sanguin et urinaire, TCA après la 4ème heure d'héparine puis 4 heures après chaque changement de dose.
Total des points de la question : 6

Question 9

Réponse :
repos strict au lit
arceau sur la jambe gauche
antibiothérapie IV: amoxicilline 1.5g X 3/jour (en l'abscence d'allergie), éviter la peni G qui apporte du sel
Soins locaux quotidiens de l'ulcère de jambe: nettoyer au sérum physiologique, détersion mécanique de la fibrine, application de flammazine?, compresses stériles, bandes nylex?
Crème antifongique entre les orteils: pévaryl? X 2/jour
Vérifier la validité de la vaccination anti-tétanique
Total des points de la question : 12

Question 10

Réponse :
Cerclage au feutre de la zone inflammatoire de jambe gauche pour juger de l'évolution sous traitement
Surveillance de l'état local (diminution de l'œdème inflammatoire, de l'adénopathie, absence de crépitation, de collection ou de nécrose), aspect de l'ulcère
surveillance de la température
Total des points de la question : 10

Question 11

Réponse :
septicémie
abcèdation
décompensation des tares sous-jascentes
aggravation de l'état veino-lymphatique sous-jascent
récidive
Total des points de la question : 10

Question 12

Réponse :
couper la partie décollée de l'ongle atteint
avulsion chimique de la zone atteinte, puis
antifongique topique en crème ou en vernis
désinfection des chaussures avec une poudre antifungique
après confirmation d'atteinte mycologique au prélèvement : antifongique systémique (ex: lamisil? 250 mg/jour 12 semaines après vérification de la normalité du bilan hépatique et rénale)
Total des points de la question : 10

Remarques
Autres items concernés : 204; 250; ; ;